文四成 麥武軍 唐一敏 陳潛沛

廣東省清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東清遠(yuǎn) 511800

依托咪酯復(fù)合舒芬太尼用于小兒喉罩放置的臨床觀察

文四成 麥武軍 唐一敏 陳潛沛

廣東省清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東清遠(yuǎn) 511800

目的 探討依托咪酯復(fù)合舒芬太尼用于小兒喉罩放置的麻醉效果。 方法 選擇小兒患者60例，隨機(jī)均分為依托咪酯組（E組，n=30）和丙泊酚組（P組，n=30）。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，兩組患者先緩慢注入舒芬太尼0.3 μg/kg，隨后E組注入依托咪酯乳劑0.3 mg/kg，P組注入丙泊酚2 mg/kg，采用反轉(zhuǎn)法放置喉罩。觀察患兒喉罩置入時(shí)反應(yīng)，出現(xiàn)吞咽、嗆咳、屏氣、喉痙攣等氣道反應(yīng)或肢體運(yùn)動(dòng)，均認(rèn)為喉罩置入體動(dòng)反應(yīng)陽(yáng)性；記錄麻醉誘導(dǎo)前、后1 min和喉罩置入后1 min患者的HR、SBP、DBP；記錄每例患者成功放置喉罩的置入次數(shù)及肌陣攣等不良反應(yīng)發(fā)生的病例數(shù)。 結(jié)果喉罩置入體動(dòng)反應(yīng)陽(yáng)性例數(shù)：E組2例（6.7%），P組1例（3.3%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。E組喉罩放置首次成功28例（93.3%），兩次放置成功2例（6.7%），P組喉罩放置首次成功27例（90.0%），兩次放置成功3例（10.0%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組麻醉誘導(dǎo)后1 min和喉罩置入后1 min患者SBP、DBP與麻醉誘導(dǎo)前比較，E組略有下降（P＞0.05），P組明顯降低（P＜0.01），兩組麻醉誘導(dǎo)后1 min和喉罩置入后1 min相同時(shí)點(diǎn)比較，E組患者SBP、DBP明顯高于P組（P＜0.01）。兩組均未發(fā)生肌陣攣。 結(jié)論依托咪酯復(fù)合0.3 μg/kg舒芬太尼用于小兒全身麻醉誘導(dǎo)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能提供良好的喉罩放置條件。

依托咪酯；舒芬太尼；喉罩；小兒

喉罩通氣可行自主或機(jī)械通氣，與其他通氣方式比較，誘發(fā)軀體、自主神經(jīng)激惹反應(yīng)低[1]，目前國(guó)內(nèi)外已廣泛用于小兒中、小手術(shù)全身麻醉的通氣管理。依托咪酯具有麻醉起效快、對(duì)循環(huán)和呼吸影響小等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是麻醉誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)肌陣攣，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能有一定抑制作用，但單次注射或短時(shí)間應(yīng)用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能并無(wú)明顯影響[2]。眾多學(xué)者研究認(rèn)為，依托咪酯用于兒童擇期手術(shù)麻醉是安全的[3-6]。舒芬太尼可降低依托咪酯誘導(dǎo)所致肌陣攣的發(fā)生[7-8]。本研究對(duì)比觀察依托咪酯和丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)用于小兒喉罩放置，比較臨床麻醉效果及并發(fā)癥情況，以為臨床麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2013年6~9月行擇期手術(shù)的小兒患者60例（排除扁桃體肥大、張口度過(guò)小等喉罩置入困難者），男39例，女21例，年齡4～8歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＜1 h。將60例患者隨機(jī)分為依托咪酯組（E組）和丙泊酚組（P組），每組各30例。兩組患者的性別、年齡、體重和身高等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入手術(shù)室前放置靜脈留置針，但不用術(shù)前藥，入手術(shù)室后給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、東莨膽堿0.006 mg/kg靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)時(shí)，緩慢注入舒芬太尼0.3 μg/kg（注射時(shí)間60 s）后，E組注入依托咪酯乳劑（江蘇恩華，批號(hào)：20130110）0.3 mg/kg（注射時(shí)間60 s），P組注入丙泊酚（西安力邦，批號(hào)：1301111）2 mg/kg（注射時(shí)間60 s），患兒意識(shí)消失后，面罩加壓通氣吸入純氧60 s，由1名高年資麻醉醫(yī)師采用反轉(zhuǎn)法放置相應(yīng)大小的喉罩，10～20 kg選用2號(hào)，20～30 kg選用3號(hào)。喉罩放置前尖端及背面均勻涂抹潤(rùn)滑劑。由1名麻醉醫(yī)師盲法評(píng)定喉罩置入體動(dòng)反應(yīng)：放置喉罩時(shí)，患者出現(xiàn)吞咽、嗆咳、屏氣、喉痙攣等氣道反應(yīng)或肢體運(yùn)動(dòng)，均認(rèn)為是喉罩置入體動(dòng)反應(yīng)陽(yáng)性。喉罩置入體動(dòng)反應(yīng)評(píng)定完畢后，如麻醉偏淺、喉罩置入困難，由負(fù)責(zé)實(shí)施麻醉的醫(yī)師根據(jù)臨床需求面罩吸入七氟烷加深麻醉完成喉罩放置。喉罩放置后連接麻醉回路，采用機(jī)控呼吸，吸入2%～5%七氟烷維持麻醉，根據(jù)手術(shù)需要給予肌松藥，術(shù)中維持PETCO235～45 mm Hg。圍術(shù)期連續(xù)監(jiān)測(cè)HR、BP、ECG、SpO2。

1.3 觀察項(xiàng)目

喉罩置入體動(dòng)反應(yīng)情況；記錄麻醉誘導(dǎo)前1 min（基礎(chǔ)值，T0）、麻醉誘導(dǎo)后1 min（T1）和喉罩置入后1 min （T2）患者的HR、SBP、DBP；記錄每例患者成功放置喉罩的置入次數(shù)及肌痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊，則組內(nèi)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喉罩置入體動(dòng)反應(yīng)情況的比較

E組喉罩置入體動(dòng)反應(yīng)陽(yáng)性2例（6.7%），P組喉罩置入體動(dòng)反應(yīng)陽(yáng)性1例（3.3%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組放置喉罩成功率及肌陣攣的比較

E組一次成功放置喉罩成功28例（93.3%），兩次成功放置喉罩成功2例 （6.7%）；P組一次成功放置喉罩成功27例（90.0%），兩次成功放置喉罩成功3例（10.0%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生肌陣攣。

2.3 兩組患者HR、SBP、DBP變化情況的比較

兩組T1、T2時(shí)患者的SBP、DBP與T0比較，E組略有下降（P＞0.05），P組明顯降低（P＜0.01），兩組T1、T2相同時(shí)間比較，E組患者SBP、DBP明顯高于P組（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者HR、SBP、DBP變化情況的比較（±s）

表1 兩組患者HR、SBP、DBP變化情況的比較（±s）

與P組同一時(shí)刻比較，*P＜0.01；與同組T0比較，#P＜0.01

組別 T0 T1 T2E組（n = 3 0 ）H R （/ m i n ）S B P （m m H g ）D B P （m m H g ）P組（n = 3 0 ）H R （/ m i n ）S B P （m m H g ）D B P （m m H g ）8 7 . 2 ± 1 1 . 4 1 0 4 . 6 ± 8 . 1 6 4 . 8 ± 4 . 5 8 2 . 6 ± 9 . 0 9 8 . 3 ± 6 . 5*6 1 . 9 ± 3 . 9*8 2 . 3 ± 8 . 1 9 7 . 9 ± 5 . 3*6 2 . 2 ± 3 . 7*8 8 . 4 ± 1 0 . 2 1 0 7 . 4 ± 8 . 4 6 7 . 6 ± 6 . 1 8 8 . 3 ± 9 . 5 8 8 . 8 ± 7 . 6#4 8 . 6 ± 7 . 0#8 6 . 8 ± 9 . 3 9 0 . 6 ± 6 . 6#4 9 . 7 ± 6 . 8#

3 討論

喉罩通氣對(duì)咽喉部刺激小，患者耐受性好，不需要過(guò)深麻醉，麻醉維持期間可保留自主呼吸或行機(jī)械通氣，非常適用于小兒全身麻醉，尤其適用于小兒吸入麻醉維持。依托咪酯藥品使用說(shuō)明書推薦用于＞6個(gè)月兒童及成人，誘導(dǎo)劑量為0.2～0.6 mg/kg，一般劑量為0.3 mg/kg[2]。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強(qiáng)5～10倍，鎮(zhèn)痛時(shí)間為芬太尼的1～2倍，在兒童體內(nèi)的消除速度比嬰兒和成人快，鎮(zhèn)靜作用也強(qiáng)于芬太尼，而呼吸抑制較少，并具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無(wú)組胺釋放等特點(diǎn)[9]。 張輝等[10]研究顯示，小劑量（0.25 μg/kg）舒芬太尼進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)喉罩置入時(shí)，能夠有效抑制喉罩置入的心血管反應(yīng)，為喉罩置入提供良好的條件。舒芬太尼可降低依托咪酯誘導(dǎo)所致肌陣攣的發(fā)生率[7-8]。依據(jù)依托咪酯和舒芬太尼的上述藥理學(xué)特點(diǎn)，本研究采用依托咪酯（0.3 mg/kg）復(fù)合舒芬太尼（0.3 μg/kg）麻醉誘導(dǎo)用于小兒喉罩放置，取得良好效果，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，喉罩放置應(yīng)激反應(yīng)小。E組一次成功放置喉罩28例（93.3%），P組 27例（90%），E組喉罩置入體動(dòng)反應(yīng)陽(yáng)性2例（6.7%），P組1例（3.3%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組均能為喉罩放置提供良好條件。E組能為喉罩放置提供良好條件，與舒芬太尼良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用和有效降低肌陣攣發(fā)生有關(guān)。田中義等[7]報(bào)道50例成人患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)采用0.2 μg/kg舒芬太尼預(yù)處理，僅2例（4%）發(fā)生肌陣攣，本研究中依托咪酯組所有患兒均未出現(xiàn)肌陣攣，提示0.3 μg/kg舒芬太尼可能是更佳預(yù)處理劑量。另外，有報(bào)道表明[11]，咪達(dá)唑侖聯(lián)合雷米芬太尼或芬太尼可降低依托咪酯引起的肌陣攣發(fā)生率，本研究中在麻醉誘導(dǎo)前給患兒靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，起到與舒芬太尼聯(lián)合協(xié)同作用，也有助于減少肌陣攣的發(fā)生。本研究中兩組麻醉誘導(dǎo)后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)比較，P組麻醉誘導(dǎo)后血壓降低明顯，表明與丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)相比，依托咪酯復(fù)合舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)對(duì)保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有明顯優(yōu)勢(shì)[12]。本研究中兩組患者在麻醉誘導(dǎo)后均采用面罩加壓吸氧人工通氣，有助于保持良好的氧供，避免患兒缺氧，同時(shí)人為抑制患兒呼吸，為喉罩放置提供良好條件，另外通過(guò)感受及觀察面罩加壓人工通氣時(shí)的氣道壓力，有助于評(píng)估喉罩放置的條件，該方法可為臨床提供參考。

綜上所述，依托咪酯復(fù)合0.3 μg/kg舒芬太尼用于小兒全身麻醉誘導(dǎo)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能為喉罩放置提供良好條件。

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本刊麻醉與鎮(zhèn)痛欄目介紹

主要介紹國(guó)內(nèi)外臨床麻醉的用藥與技術(shù)，鎮(zhèn)痛治療的方法與效果，旨在促進(jìn)麻醉、鎮(zhèn)痛研究成果交流，提高麻醉工作者的理論和技術(shù)水平。

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Clinical observation of etomidate combined with sufentanil for laryngeal mask airway insertion in children

WEN Si-cheng MAI Wu-jun TANG Yi-min CHEN Qian-pei
Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Qingxin District in Qingyuan City,Guangdong Province,Qingyuan 511800,China

ObjectiveTo explore the effect and safety of etomidate combined with sufentanil for laryngeal mask airway (LMA)insertion in children.Methods60 children undergoing operation were randomly divided into etomidate group (group E,n=30)and propofol group(group P,n=30).During induction sufentanil(0.3μg/kg)was injected slowly first,then 0.3 mg/kg etomidate or 2 mg/kg propofol was injected respectively in two groups.LMA was inserted by inversion method.All reactions such as swallowing,coughing,breath holding,laryngospasm and limb movements were defined as positive body reaction.The HR,SBP and DBP were recorded at 1 min before or after induction and after LMA insertion. Times for successful LMA insertion and the adverse reactions such as the number of cases of myoclonus were observed in all children.ResultsThere was no significant difference for LMA insertion body reaction between group E (2 cases, 6.7%)and group P(1 case,3.3%)(P>0.05).In group E,28 patients(93.3%)were successfully inserted LMA in the first time,while 2 patients(6.7%)did in the second time.In group P,27 patients(90.0%)were successfully inserted LMA in the first time and 3 patients (10.0%)did in the second time.There was no significant difference for rate of success between two groups (P>0.05).SBP and DBP decreased slightly at 1 min after anesthesia induction and 1 min after LMA insertion in group E (P>0.05),while group P decreased significantly (P<0.01).At 1 min after induction and 1 min after LMA insertion,SBP and DBP in group E were significantly higher than those in group P (P<0.01).There was no myoclonus in two groups.ConclusionEtomidate combined with sufentanil(0.3 μg/kg)can provide a good condition for LMA insertion with stable hemodynamics during induction.

Etomidate;Sufentanil;Laryngeal mask airway;Children

R614.2+1

A

1674-4721（2014）03（c）-0085-03

2014-01-14本文編輯：林利利）

文四成（1970-），男，籍貫：湖南；本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉