潘偉英 張偉燕

河南省漯河市第二人民醫(yī)院內(nèi)科，河南漯河 462300

急性心肌梗死患者住院死亡的危險(xiǎn)因素分析

潘偉英 張偉燕

河南省漯河市第二人民醫(yī)院內(nèi)科，河南漯河 462300

目的 探討急性心肌梗死（AMI）患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 方法 收集本院2008年10月～2013年10月收治的463例AMI患者的臨床資料，其中存活（存活組）384例，死亡（死亡組）79例，采用單因素及多因素Logistic回歸分析篩選AMI患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 兩組患者的性別、年齡、吸煙史、既往病史、心率、收縮壓、肌鈣蛋白T（cTnT）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、空腹血糖、肌酐（Cr）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、梗死部位、Killip分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室性心律失常及再灌注等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示年齡、糖尿病、陳舊性心肌梗死（OMI）、心率、收縮壓、cTnT峰值、Cr峰值、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)、Killip分級(jí)、LVEF及再灌注治療與AMI患者住院死亡相關(guān)。 結(jié)論 高齡、糖尿病及OMI病史、心率增快、cTnT及Cr升高、出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)、Killip分級(jí)高是AMI患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，收縮壓、LVEF及再灌注治療為保護(hù)性因素。

急性心肌梗死；危險(xiǎn)因素；死亡；住院期

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）是冠心病嚴(yán)重類型之一，近年來(lái)隨著生活方式的改變和生活節(jié)奏的加快，發(fā)病率明顯增加。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，溶栓和介入治療的廣泛開(kāi)展，以及β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用，AMI病死率由20世紀(jì)60年代前的 30%～35%降至現(xiàn)在的10%～15%[1]。AMI具有發(fā)病率、致殘率和致死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅國(guó)民健康[2]。如果能盡早識(shí)別AMI死亡的高危人群，對(duì)提高搶救成功率具有重要意義。本研究回顧分析463例住院AMI患者的臨床資料，旨在探討AMI住院死亡的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10 月～2013年10月收集在本院住院治療的AMI患者463例，均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中存活（存活組）384例（82.94%），死亡（死亡組）79例（17.06%）。

1.2研究方法

①單因素分析兩組患者的性別、年齡、吸煙史、糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病、陳舊性心肌梗死（old myocardial infarction，OMI）、腦血管病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、心率、收縮壓、肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、空腹血糖、肌酐（creatinine，Cr）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、N-端腦利鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）、梗死部位、Killip分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)、再灌注治療等指標(biāo)。②多因素Logistic回歸分析：將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入多因素Logistic回歸模型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

兩組患者的性別、年齡、吸煙史、既往病史、心率、收縮壓、cTnT峰值、CK-MB峰值、空腹血糖、Cr、HDL-C、hs-CRP、NT-proBNP、梗死部位、Killip分級(jí)、LVEF、室性心律失常及再灌注等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組資料單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示11個(gè)自變量與AMI有相關(guān)性（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組資料多因素Logistic回歸分析

3 討論

AMI指冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病[4]。AMI總死亡率在5%～30%，近年來(lái)由于溶栓方法、藥物進(jìn)展及介入治療，死亡率逐漸下降[5]。本研究結(jié)果顯示11項(xiàng)指標(biāo)與AMI住院死亡相關(guān)，即高齡、糖尿病、OMI、心率、收縮壓、cTnT、Cr、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)、Killip分級(jí)高、LVEF和再灌注治療，其中高齡、糖尿病、OMI、心率、cTnT、Cr、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)和Killip分級(jí)高為AMI患者死亡的獨(dú)立因素。年齡是預(yù)測(cè)AMI患者死亡的獨(dú)立因素，隨著年齡增長(zhǎng)，各種器官功能生理性減退，代償功能減弱[6]。文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]，冠狀動(dòng)脈造影顯示AMI患者合并糖尿病者冠狀動(dòng)脈多支病變發(fā)生率顯著高于無(wú)糖尿病者。機(jī)體處于高血糖狀態(tài)，可以加速動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成和進(jìn)展，并可影響內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和纖維蛋白溶解系統(tǒng)等。OMI的OR值7.321，是較強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可能與患者再發(fā)AMI危險(xiǎn)因素沒(méi)有得到很好控制有關(guān)。AMI入院時(shí)心率增快，目前已公認(rèn)是住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。心率增快可能是心功能不全發(fā)生的極早期表現(xiàn)，屬于一種代償反應(yīng)，而心率增快可以增加心肌氧耗，對(duì)改善心肌缺血不利。cTnT是心肌壞死釋放的較特異的酶學(xué)標(biāo)志物，其峰值與心肌壞死面積和范圍有關(guān)，所以當(dāng)cTnT峰值較高時(shí)，提示患者心功能差和病死率高[10-11]。AMI可引起泵衰竭，如Killip分級(jí)高和左心室射血分?jǐn)?shù)降低的患者，死亡率明顯增加；而泵衰竭又導(dǎo)致急性腎功能損害，腎功能損害又使得AMI的治療變得更復(fù)雜，如影響臨床藥物的應(yīng)用等，形成惡性循環(huán)。文獻(xiàn)報(bào)道，中重度腎功能不全是AMI院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。

收縮壓、LVEF和再灌注治療為AMI患者死亡的保護(hù)性因素。高血壓是急性期預(yù)后保護(hù)性因素，一定水平的血壓有利于心肌灌量，改善心肌缺氧，但血壓的具體保持范圍目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。LVEF降低可能是機(jī)體自身保護(hù)出現(xiàn)的應(yīng)激現(xiàn)象，可有效減少心肌耗氧量。AMI患者進(jìn)行再灌注治療，可減少心肌梗死的延展和擴(kuò)展，拯救半暗帶心肌，有效改善心功能和降低病死率。

綜上所述，AMI患者入院后應(yīng)加強(qiáng)心率、血壓、心功能、腎功能及心肌酶學(xué)等的監(jiān)測(cè)，對(duì)于可干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素爭(zhēng)取早期處理，積極行再灌注治療，有助于改善患者預(yù)后，降低住院期間死亡率。

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Analysis of independent risk factors of the mortality in-hospital patients with acute myocardial infarction

PAN Wei-yingZHANG Wei-yan
Department of Medicine,the Second People′s Hospital of Luohe City in Henan Province,Luohe 462300,China

ObjectiveTo explore the independent risk factors of the mortality in-hospital patients with acute myocardial infarction(AMI).MethodsThe clinical data of 463 cases of patients with AMI in our hospital from October 2008 to October 2013 were collected,in whom survival(survival group)384 cases,death(death group)79 cases,the independent risk factors were selected by univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis.ResultsThe gender,age, smoking history,medical history,heart rate,systolic blood pressure,cardiac troponin T (cTnT)and creatine kinase (CKMB)peak,fasting plasma glucose,creatinine(Cr),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP),N-terminal pro-brain natriuretic peptide precursor(NT-proBNP),infarct location,Killip classification,left ventricular ejection fraction (LVEF),ventricular arrhythmias and re-comparison of perfusion in two groups of patients,the difference was significant(P<0.05).Logistic regression analysis showed that age,diabetes,old myocardial infarction(OMI),heart rate,systolic blood pressure,cTnT,Cr,ventricular tachycardia and ventricular fibrillation,Killip classification,LVEF and reperfusion therapy was associated with the mortality in-hospital patients with AMI.ConclusionThe older age,diabetes and OMI,increased heart rate,elevated cTnT and Cr,appear ventricular tachycardia and ventricular fibrillation and high Killip class are independent risk factors for the mortality in-hospital patients with AMI;Systolic blood pressure,LVEF and reperfusion therapy are protective factors.

Acute myocardial infarction;Risk factors;Mortality;Hospitalization

R542.2+2

A

1674-4721（2014）03（c）-0050-03

2013-11-26本文編輯：郭靜娟）