孫俊生 趙亞梅 卓宋明

1.深圳市龍崗中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，深圳 518116；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院康復(fù)科，深圳 518116

抗反流治療對(duì)胃食管反流病并咳嗽變異性哮喘的應(yīng)用價(jià)值

孫俊生1趙亞梅2卓宋明1

1.深圳市龍崗中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，深圳 518116；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院康復(fù)科，深圳 518116

目的 探討抗反流治療對(duì)胃食管反流病并咳嗽變異性哮喘的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 收集本院呼吸內(nèi)科門診胃食管反流合并咳嗽變異性哮喘患者50例，將其隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組予布地奈德氣霧劑0.2 mg，3次/d吸入，氨茶堿0.1 g，3次/d口服；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用莫沙必利5 mg，3次/d，泮托拉唑40 mg，1次/d口服。對(duì)兩組患者夜間咳嗽、白天咳嗽行視覺模擬評(píng)分。 結(jié)果 治療組治療前、治療4周后、治療8周后的白天視覺模擬評(píng)分分別為（7.0±3.4）、（3.7±3.3）、（1.4±1.5）分，治療4、8周后較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01）；對(duì)照組治療前、治療4周后、治療8周后的白天視覺模擬評(píng)分分別為（6.9±3.6）、（5.1±3.4）、（2.8±1.9）分，治療8周后較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療組治療前、治療4周后、治療8周后夜間視覺模擬評(píng)分分別為（5.1±2.9）、（3.2±2.6）、（1.2±1.6）分，治療4、8周較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）；對(duì)照組治療前、治療4周后、治療8周后的夜間視覺模擬評(píng)分分別為（5.2±3.1）、（3.7±3.0）、（2.6±2.2）分，治療8周較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療組治療8周后白天及夜間視覺模擬評(píng)分均較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）。治療組治療第4、8周噯氣、燒灼感較治療前緩解率分別為61.5%（16/26）、88.5%（23/26），對(duì)照組較治療前無(wú)緩解，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療組及對(duì)照組治療8周后支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性率分別為46.2%（12/26）、25.0%（6/24），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 咳嗽變異性哮喘應(yīng)積極尋找消化源性病因，抗反流治療可以較快降低胃食管反流病并咳嗽變異性哮喘的咳嗽癥狀評(píng)分，減輕燒灼感、噯氣等癥狀。

咳嗽變異性哮喘；胃食管反流??；視覺模擬評(píng)分；抗反流治療

咳嗽變異性哮喘是支氣管哮喘的特殊類型，咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)，病生特征為氣道高反應(yīng)性，其受遺傳因素影響，但外因作用更為重要，目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性最重要的機(jī)制之一，病毒性呼吸道感染、二氧化硫、冷空氣、干燥空氣、低滲和高滲溶液等理化因素刺激均可使氣道反應(yīng)性增高。研究顯示，食管和支氣管有共同胚胎起源和自主神經(jīng)支配，胃酸性反流物刺激食管黏膜內(nèi)因炎癥而暴露的酸敏感受體，通過(guò)迷走神經(jīng)反射提高氣道反應(yīng)性，誘發(fā)或加重哮喘發(fā)作，故胃-食管反流相關(guān)性哮喘是哮喘治療效果不佳的原因之一，經(jīng)抗反流藥物治療一般可使癥狀得到減輕或控制。目前尚未見有關(guān)咳嗽變異性哮喘合并胃食管反流的相關(guān)報(bào)道，本文探討抗反流治療對(duì)胃食管反流病并咳嗽變異性哮喘的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10 月～2013年9月就診本院呼吸內(nèi)科門診的患者50例，均符合胃食管反流病診斷標(biāo)準(zhǔn)及咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有典型的反流癥狀如噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感，胃鏡檢查未見食管及胃黏膜破損表現(xiàn)。肺功能檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，其中，治療組26例，男16例，女10例；對(duì)照組24例，男12例，女12例。兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

咳嗽變異性哮喘均符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③支氣管舒張劑治療有效。胃食管反流病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：①有典型的燒灼感和反流癥狀，且無(wú)幽門梗阻或消化道梗阻的證據(jù)；②胃鏡檢查可見反流性食管炎表現(xiàn)。

1.3 治療方法

在觀察期間，所有患者睡眠時(shí)均抬高床頭15～20 cm，睡前3 h禁食，忌食酸性食物，禁煙酒，避免應(yīng)用阿司匹林、非甾體類藥物或抗膽堿能藥物等。對(duì)照組應(yīng)用布地奈德氣霧劑0.2 mg，3次/d吸入+氨茶堿0.1 g，3次/d口服；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用莫沙必利5 mg，3次/d，泮托拉唑40 mg，1次/d。應(yīng)用4、8周后觀察兩組的療效。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者治療前均對(duì)咳嗽癥狀行視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），采用線性計(jì)分法，即作一刻度為0、1、2……10 cm的直線，0刻度表示無(wú)癥狀，10刻度表示患者咳嗽最嚴(yán)重的程度，數(shù)值越大，表示咳嗽程度越重。

觀察兩組患者的白天及夜間咳嗽癥狀VAS；治療4、8周時(shí)噯氣、燒灼感緩解情況，以癥狀減輕50%為緩解，緩解率=緩解例數(shù)/該組總例數(shù)×100%；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性率，陰性率=陰性例數(shù)/該組總例數(shù)× 100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前，治療4、8周后咳嗽VAS的比較

治療組治療4、8周后的白天VAS較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；對(duì)照組治療8周后的白天VAS較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01）。治療組治療4、8周后的夜間VAS較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）；對(duì)照組治療8周后的夜間VAS較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療組治療8周后的白天及夜間VAS均較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）（表1）。

2.2 兩組治療4、8周后反流癥狀改善情況的比較

治療組治療4、8周后噯氣、燒灼感癥狀較治療前明顯緩解，緩解率分別為61.5%（16/26）、88.5%（23/26）。對(duì)照組治療4、8周后噯氣、燒灼感癥狀無(wú)明顯緩解，緩解率分別為16.7%（4/24）、20.8%（5/24）。兩組治療4、8周后的緩解率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表1 兩組治療前，治療4、8周后咳嗽VAS的比較（分，±s）

表1 兩組治療前，治療4、8周后咳嗽VAS的比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P<0.05，#P<0.01；與本組治療4周后比較，△P< 0.01；與對(duì)照組治療8周后比較，▲P<0.05，★P<0.01

組別 治療前 治療4周后 治療8周后治療組（n=26）白天VAS夜間VAS對(duì)照組（n=24）白天VAS夜間VAS 7.0±3.4 5.1±2.9 3.7±3.3#3.2±2.6*1.4±1.5#△★1.2±1.6#△▲6.9±3.6 5.2±3.1 5.1±3.4 3.7±3.0 2.8±1.9#△2.6±2.2#

2.3 兩組支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性率的比較

治療8周時(shí)復(fù)查組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)，治療組、對(duì)照組陰性率分別為46.2%（12/26）、25.0%（6/24），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

咳嗽變異性哮喘、鼻部疾病、胃食管反流、嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽是引起慢性咳嗽的常見原因[4]?？人宰儺愋韵侵夤芟囊环N特殊類型，在中國(guó)是最常見的慢性咳嗽病因[5]，其發(fā)病率各地報(bào)道不一，在20.08%～42.2%間[6]，其發(fā)病與季節(jié)、個(gè)人過(guò)敏史、家庭哮喘史有關(guān)，它可以被上呼吸道感染、吸入油煙、刺激性氣體、過(guò)度體育運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)。

咳嗽變異性哮喘治療以應(yīng)用支氣管舒張劑及吸入小劑量糖皮質(zhì)激素為主，若引起咳嗽變異性哮喘的病因去除，通過(guò)3～6個(gè)月治療，多能治愈，但若病因持續(xù)存在，則咳嗽癥狀反復(fù)，甚至最終發(fā)展為典型支氣管哮喘，此時(shí)不應(yīng)盲目地增加平喘藥物的種類和劑量，應(yīng)盡可能查明導(dǎo)致哮喘“難治”的病因，給予個(gè)體化的病因治療。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)，胃食管反流可以誘發(fā)或合并支氣管哮喘，它比單純胃食管反流在醫(yī)療支出上多5.6倍，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重[7]。

究其原因，其機(jī)制可能是：①酸性胃液反流刺激食管迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng)，經(jīng)氣道的迷走神經(jīng)傳出，導(dǎo)致支氣管痙攣[8]。②胃酸反流吸入氣管、支氣管可直接刺激呼吸道黏膜，引起嗆咳、哮喘[9]。臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，胃液（胃酸及胃蛋白酶）反流可導(dǎo)致食管黏膜損傷，胃食管酸反流可導(dǎo)致氣管、肺組織損害，且能產(chǎn)生速發(fā)相和遲發(fā)相雙相哮喘反應(yīng)[10]。③食管內(nèi)的酸性環(huán)境能夠增加支氣管對(duì)于其他刺激物質(zhì)（乙酰膽堿）的反應(yīng)性增加，增強(qiáng)哮喘患者對(duì)各種觸發(fā)因素的敏感性，容易引起哮喘[11]。

對(duì)于合并胃食管反流的咳嗽變異性哮喘患者來(lái)說(shuō)，抗反流治療是咳嗽變異性哮喘治療的關(guān)鍵。一旦確定咳嗽變異性哮喘合并胃食管反流，即應(yīng)在擴(kuò)張支氣管及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，盡早針對(duì)性抗反流治療。抗反流治療包括減輕酸性胃液對(duì)食管的侵蝕，增加食管、胃的正常下行蠕動(dòng)功能兩方面。常用的抑酸藥物包括：H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑[12]，但以質(zhì)子泵抑制劑為佳。研究顯示，泮托拉唑除可以減輕胃泌酸過(guò)多、燒灼感等胃腸道不適癥狀，在用藥結(jié)束后仍可以持續(xù)改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量[13]。胃食管反流病中較常見食管動(dòng)力障礙，絕大多數(shù)為無(wú)效食管運(yùn)動(dòng)，與食管遠(yuǎn)端酸暴露及反流性食管炎密切相關(guān)[14]。繼發(fā)性蠕動(dòng)有助于食管酸清除。增加消化道蠕動(dòng)藥物包括：全消化道動(dòng)力藥及胃消化道動(dòng)力藥，胃消化道動(dòng)力藥多潘力酮?jiǎng)t因其受體在胃部，僅對(duì)增加胃動(dòng)力有效，對(duì)胃食管反流病患者作用有限。全消化道動(dòng)力藥如莫沙必利、西沙必利等有益于改善食管下端括約肌張力，因而常在抑酸的同時(shí)合并應(yīng)用，但因西沙必利的心臟副作用，莫沙必利應(yīng)用更為普遍，莫沙必利可以通過(guò)5-羥色胺受體改善胃腸運(yùn)動(dòng)[15]。

本研究顯示，治療組在治療4周后白天及夜間VAS均有改善，對(duì)照組無(wú)明顯改善，但在治療8周后，兩組均有明顯改善，提示抗反流治療可以較快地減輕咳嗽癥狀；盡管兩組在治療8周后咳嗽癥狀均較治療前改善，但VAS仍存在差異，以治療組白天癥狀減輕尤為明顯，提示治療組可以較好地控制咳嗽癥狀。治療8周后兩組支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)內(nèi)的薈萃分析結(jié)論一致[16]，提示氣道高反應(yīng)性的改善需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間。

總之，對(duì)咳嗽變異性哮喘患者，應(yīng)在針對(duì)哮喘治療的同時(shí)，查找可能伴隨的疾病，特別在治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)積極尋找是否存在胃食管反流病，在抗哮喘治療的同時(shí)，予泮托拉唑聯(lián)合莫沙必利抗反流治療，可以較快、較好地控制胃食管反流合并咳嗽變異性哮喘的相關(guān)癥狀。

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The value of applying anti-reflux treatment for gastro-esophageal reflux and cough variant asthma

SUN Jun-sheng1ZHAO Ya-mei2ZHUO Song-ming1
1.Department of Respiratory Medicine,Longgang District Central Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518116,China; 2.Department of Rehabilitation,Longgang District Central Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518116,China

ObjectiveTo explore the clinical value of applying anti-reflux treatment for gastro-esophageal reflux and cough variant asthma.Methods50 cases of patients with gastro-esophageal reflux and cough variant asthma treated in the outpatient clinic of the Department of Respiratory Medicine of our hospital were randomly assigned to the treatment group and the control group.The control group was given 0.2 mg budesonide aerosol for three times a day and 0.1 g aminophylline with oral administration for three times a day.On the basis of above treatment,the treatment group was given 5 mg mosapride for three times a day and 40 mg pantoprazole with oral administration for once a day.Visual analogue scale was applied for daytime and nighttime cough.ResultsThe daytime visual analogue scale of the treatment group before treatment,4 weeks after treatment and 8 weeks after treatment was (7.0±3.4),(3.7±3.3),(1.4±1.5)respectively,with decreased daytime visual analogue scale at 4 weeks and 8 weeks after treatment than that before treatment, with statistical difference(P<0.01).The daytime visual analogue scale of the control group before treatment,4 weeks after treatment and 8 weeks after treatment was(6.9±3.6),(5.1±3.4)and(2.8±1.9)respectively,with decreased daytime visual analogue scale at 8 weeks after treatment than that before treatment,with statistical difference (P<0.01).The nighttime visual analogue scale of the treatment group before treatment,4 weeks after treatment and 8 weeks after treatment was (5.1±2.9),(3.2±2.6)and (1.2±1.6)respectively,with decreased nighttime visual analogue scale at 4 weeks and 8 weeks after treatment than that before treatment,with statistical difference(P<0.05,P<0.01).The nighttime visual analogue scale of the control group before treatment,4 weeks after treatment and 8 weeks after treatment was(5.2±3.1),(3.7±3.0),(2.6± 2.2)respectively,with decreased nighttime visual analogue scale at 8 weeks after treatment than that before treatment, with statistical difference(P<0.01).The treatment group had lower daytime and nighttime visual analogue scale than thatof the control group at 8 weeks after treatment,with statistical difference (P<0.05,P<0.01).The percentage of eructation and heartburn remission in the treatment group was 61.5% (16/26)at 4 weeks after treatment and 88.5% (23/26)at 8 weeks after treatment compared with before treatment,but the control group had no remission,with statistical difference between the two groups (P<0.01).The negative rate of bronchial provocation test for the treatment group and control group at 8 weeks after treatment was 46.2%(12/26)and 25.0%(6/24)respectively,without statistical difference(P>0.05).ConclusionIt is suggested to actively explore digestive pathogens for cough variant asthma.Anti-reflux treatment can quickly reduce symptom scaling score on gastro-esophageal reflux and cough variant asthma and alleviate eructation, heartburn and other symptoms.

Cough variant asthma;Gastro-esophageal reflux;Visual analogue scale;Anti-reflux treatment

R562.2

A

1674-4721（2014）03（c）-0035-04

2013-12-03本文編輯：郭靜娟）