蔣嵐，毛軍，劉艷華，王元利，盧艷麗，牛琳琳，薛利芳

1.北京市隆福醫(yī)院 超聲科，北京 100010；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院 超聲科，北京 100044

探討老年人行膝關(guān)節(jié)超聲檢查的意義

蔣嵐1，毛軍1，劉艷華1，王元利1，盧艷麗1，牛琳琳1，薛利芳2

1.北京市隆福醫(yī)院 超聲科，北京 100010；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院 超聲科，北京 100044

目的 探討應(yīng)用超聲檢查評(píng)價(jià)老年人膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變（退變）的臨床意義。方法對(duì)北京市和平里街道安德路社區(qū)60歲以上的老年人，隨機(jī)抽取233例（男102例，女131例）行膝關(guān)節(jié)超聲檢查，觀察436個(gè)膝關(guān)節(jié)股骨髁間溝內(nèi)側(cè)斜面、髁間溝外側(cè)斜面及髁間溝關(guān)節(jié)面軟骨并分析、總結(jié)受檢者軟骨狀況。結(jié)果436個(gè)膝關(guān)節(jié)中，發(fā)生軟骨退變381個(gè)（臨床原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）組205個(gè)，臨床非KOA組176個(gè)），軟骨退變率87.39%。臨床KOA組，股骨髁間溝內(nèi)側(cè)斜面、外側(cè)斜面及髁間溝軟骨厚度測量值分別為（0.98±0.44） mm、（1.16±0.51）mm、（1.71±0.55） mm；臨床非KOA組分別為（1.53±0.40） mm、（1.64±0.40） mm、（2.05±0.42） mm。結(jié)論超聲檢查對(duì)評(píng)價(jià)老年膝關(guān)節(jié)軟骨退變狀況具有一定的臨床意義。

超聲檢查；老年膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)軟骨退變；原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎；彩色超聲診斷儀

0 前言

原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是國人最常見的骨關(guān)節(jié)炎，其最初的病理變化為關(guān)節(jié)軟骨退變，是導(dǎo)致老年人疼痛和殘疾的重要病因[1]。隨著中國人口老齡化的加劇，KOA患病率逐年上升，膝關(guān)節(jié)軟骨退變的早發(fā)現(xiàn)、早診斷就顯得更加重要。近年來，超聲檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨病變的診斷價(jià)值已經(jīng)逐漸被大家認(rèn)同[2-3]。本研究于2013年3月～2013年8月抽樣調(diào)查了北京市和平里街道安德路社區(qū)60歲以上老年人的膝關(guān)節(jié)軟骨狀況，探討超聲檢查評(píng)價(jià)老年人膝關(guān)節(jié)軟骨退變的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

目標(biāo)人群為北京市東城區(qū)和平里街道安德路社區(qū)60歲以上本市戶口老年人共1463人（該人群數(shù)占該社區(qū)總?cè)藬?shù)42.73%，為本社區(qū)第一大人口構(gòu)成），隨機(jī)抽樣233例進(jìn)行膝關(guān)節(jié)超聲檢查，共計(jì)436個(gè)膝關(guān)節(jié)。對(duì)嚴(yán)重行動(dòng)不便者及接受過手術(shù)的膝關(guān)節(jié)除外。其中男102例，女131例，年齡60～90歲，平均年齡（69.61±7.55）歲。根據(jù)1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)KOA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 前月大多數(shù)時(shí)間內(nèi)有膝痛；② 有骨摩擦音；③ 晨僵＜30min；④ 年齡≥38歲；⑤ 膝檢查示骨性肥大。滿足①②③④或①②⑤或①④⑤可診斷為KOA。

本研究將符合KOA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者歸為臨床KOA組，不符合者歸為臨床非KOA組。其中臨床KOA組有111例，205個(gè)膝關(guān)節(jié)（滿足①②③④⑤的22個(gè)，滿足①②③④的109個(gè)，滿足①②④⑤的21個(gè)，滿足①③④⑤的25個(gè)，滿足①④⑤的28個(gè)），其中：單膝關(guān)節(jié)者17例，雙膝關(guān)節(jié)者94例。臨床非KOA組有122例，231個(gè)膝關(guān)節(jié)（有①表現(xiàn)的82個(gè)，有②表現(xiàn)的46個(gè)，有③表現(xiàn)的45個(gè)，有⑤表現(xiàn)的11個(gè)），其中：單膝關(guān)節(jié)者13例，雙膝關(guān)節(jié)者109例。

1.2 檢查儀器

采用GE- Logic7和PHILIPS-IU22彩色超聲診斷儀，利用儀器內(nèi)置肌肉骨骼條件，探頭頻率均為9～12 MHz線陣探頭。

1.3 方法

挑選4名經(jīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)合格的超聲科醫(yī)師，參加本課題研究。受檢者臥位，盡量屈膝至最大角度（90°～135°），探頭置于膝關(guān)節(jié)上方，做系列縱斷和橫斷觀察股骨髁間溝內(nèi)側(cè)斜面（內(nèi)側(cè)髁）、髁間溝外側(cè)斜面（外側(cè)髁）及髁間溝軟骨狀況，并統(tǒng)一在橫斷面標(biāo)準(zhǔn)切面上測量股骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁及髁間溝軟骨厚度，如軟骨有變薄或喪失，要同時(shí)測量最薄處。

1.4 圖像分析

參照任杰等人[5]文獻(xiàn)報(bào)道的軟骨退變分類結(jié)合我們的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，本文采用以下指標(biāo)評(píng)判股骨遠(yuǎn)端軟骨退變：①軟骨表面毛糙或欠光滑；② 軟骨內(nèi)部回聲增高或不均勻；③ 軟骨局部變薄或完全喪失；④ 軟骨局部隆起。凡符合以上條件之一者，均被視為軟骨退變。否則，判斷為軟骨正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有計(jì)量資料均輸入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床KOA組205個(gè)膝關(guān)節(jié)，發(fā)生軟骨退變的205個(gè)，軟骨退變率100%。臨床非KOA組231個(gè)膝關(guān)節(jié)，發(fā)生軟骨退變的176個(gè)，軟骨退變率76.19%。兩組膝關(guān)節(jié)不同部位軟骨聲像圖特征，見表1；軟骨退變情況，見表2；軟骨厚度測值及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果，見表3。

表1 臨床KOA組與臨床非KOA組膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)、外側(cè)髁及髁間溝軟骨聲像圖特征 （單位：個(gè)）

表2 臨床KOA組與臨床非KOA組膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)、外側(cè)髁及髁間溝軟骨退變情況 （單位：個(gè)）

表3 臨床KOA組與臨床非KOA組膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)、外側(cè)髁及髁間溝軟骨厚度測值表 單位：（±s）mm

表3 臨床KOA組與臨床非KOA組膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)、外側(cè)髁及髁間溝軟骨厚度測值表 單位：（±s）mm

臨床KOA組臨床KOA組t值P值內(nèi)側(cè)髁男1．09±0．381．56±0．44-7．446＜0．001女0．93±0．451．50±0．34-11．329＜0．001外側(cè)髁男1．31±0．491．67±0．40-5．604＜0．001女1．09±0．511．60±0．40-8．787＜0．001髁間溝男1．73±0．682．15±0．42-4．669＜0．001女1．69±0．471．96±0．40-4．727＜0．001

3 討論

關(guān)節(jié)軟骨由軟骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)組成，水、大分子膠原及蛋白多糖等是細(xì)胞外基質(zhì)為主要構(gòu)成成分。軟骨膠原主要為Ⅱ型，呈三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，把軟骨細(xì)胞包埋在其中，它主要提供向內(nèi)的拉力，與總是維持膨脹狀態(tài)的軟骨保持平衡。蛋白多糖聚合體具有親水性，它能夠結(jié)合水并與膠原相互作用，穩(wěn)定細(xì)胞外基質(zhì)。軟骨自由水受機(jī)械應(yīng)力作用在基質(zhì)內(nèi)橫向流動(dòng)，而蛋白多糖使水流動(dòng)受阻并產(chǎn)生強(qiáng)大液壓的抗應(yīng)力?；|(zhì)內(nèi)水還有恢復(fù)受損軟骨的正常形態(tài)以及保持潤滑的重要作用。

本研究顯示，超聲能夠?qū)浌翘攸c(diǎn)進(jìn)行描述和測量，為臨床提供更多有效診斷依據(jù)。超聲下正常膝關(guān)節(jié)軟骨呈“高、低、高”3層。超聲波在穿過密度不同的滑膜腔、軟骨和軟骨下骨時(shí)，發(fā)生界面反射，分別形成了軟骨表面與深層的線樣高回聲，兩條高回聲線之間回聲均勻的帶狀低回聲則為軟骨本身。老年人退變軟骨的超聲表現(xiàn)多樣，往往是多種超聲征象出現(xiàn)在同一關(guān)節(jié)面上。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)軟骨表面滑液腔有少許積液時(shí)[6]，滑膜層與軟骨表面分離，這時(shí)可以清楚看到軟骨表面的不光滑、毛糙，甚至是軟骨局灶性輕微變薄（圖1）；如果軟骨內(nèi)部回聲發(fā)生變化、軟骨變薄或局部隆起時(shí)，在超聲下都會(huì)有相應(yīng)表現(xiàn)（圖2～4）。

圖1 滑液腔有少許積液，軟骨表面毛糙

圖2 軟骨局部回聲增強(qiáng)

圖3 軟骨局部變薄

圖4 軟骨局部隆起

本研究依據(jù)1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)KOA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)將受檢者（436個(gè)膝關(guān)節(jié)）分為臨床KOA組和臨床非KOA組，按照此標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算KOA患病率為47.02%，與文獻(xiàn)報(bào)道60歲以上老年人骨關(guān)節(jié)炎患病率40%～60%基本一致[7-8]。軟骨退變率為87.39%，顯然軟骨病變發(fā)生于臨床診斷之前，說明臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不能滿足臨床早期診斷KOA，同時(shí)也說明超聲檢查膝關(guān)節(jié)軟骨的重要性。

臨床KOA組軟骨退變率為100%，所有膝關(guān)節(jié)均有不同程度的軟骨表面毛糙、不光滑，并有70.73%的主要承重關(guān)節(jié)面軟骨存在不同程度的變薄或喪失，為軟骨晚期退變表現(xiàn)。由于軟骨本身不含血管、神經(jīng)和淋巴管，且易受損，在出現(xiàn)軟骨損害后并無癥狀表現(xiàn)，一般臨床檢查不能發(fā)現(xiàn)軟骨病變。KOA是膝關(guān)節(jié)各組織的一系列退變，產(chǎn)生疼痛可能與軟骨下骨退變、骨內(nèi)壓增高、大量積液及關(guān)節(jié)畸形刺激滑膜、骨膜或周圍肌腱痛覺感受器等有關(guān)。反復(fù)出現(xiàn)疼痛且病程較長，說明退變已經(jīng)不僅僅局限于軟骨，關(guān)節(jié)內(nèi)除軟骨外的其他組織也產(chǎn)生退變，周圍組織的病變會(huì)加重軟骨退變，相應(yīng)的軟骨退變程度也會(huì)更嚴(yán)重。在本研究過程中發(fā)現(xiàn)，臨床KOA組人群膝關(guān)節(jié)檢查，除了軟骨病變以外，常伴有一種或多種其他病變，如：滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液、腘窩囊腫、關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體等。

臨床非KOA組軟骨退變率為76.19%，有疼痛癥狀的占臨床非KOA組的35.50%，但均未達(dá)到KOA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。KOA的患病率隨年齡增加而上升，關(guān)節(jié)軟骨的退變也同樣隨年齡增加而增多，因?yàn)?，軟骨退變是骨性關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn)。張余慶[9]、宋雄英[10]等分別于2001年和2008年調(diào)查了北京不同地區(qū)60歲以上老年人膝關(guān)節(jié)狀況，影像學(xué)KOA患病率分別為34.08%[9]和38.1%[9],其研究采用X線平片進(jìn)行膝關(guān)節(jié)檢查，按照Kellgren & Lawrence （K&L）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]≥2級(jí)為影像學(xué)KOA。由于X線并不能直接觀察軟骨表面和軟骨內(nèi)部病變，當(dāng)軟骨沒有明顯變薄時(shí)，X線顯示為陰性。這是本研究的軟骨退變率明顯高于報(bào)道的北京老年人[9-10]影像學(xué)KOA患病率的最主要原因。再次說明超聲可以診斷早期KOA，發(fā)現(xiàn)先于X線之前。臨床非KOA組雖然軟骨退變率與臨床KOA組相近，但絕大多數(shù)關(guān)節(jié)軟骨僅以表面毛糙為主要表現(xiàn)，尚屬于早期軟骨退變。另外，由于老年人膝關(guān)節(jié)軟組織水分逐漸減少，還有部分肥胖者脂肪層比較厚，這些情況都會(huì)導(dǎo)致圖像質(zhì)量可能不如年輕人、正常體型者。這些都會(huì)影響對(duì)軟骨表面光滑程度的判斷，由于難以清晰觀察到軟骨表面那層高回聲的輪廓線，有可能會(huì)誤認(rèn)為表面毛糙，造成假陽性病例，在檢查過程中，需仔細(xì)全面觀察。

根據(jù)研究我們發(fā)現(xiàn)：與臨床非KOA組相比，臨床KOA組股骨遠(yuǎn)端各部位的軟骨均明顯變薄（P＜0.001）。在所有病例中，內(nèi)側(cè)髁為軟骨病變最好發(fā)的部位（臨床KOA組100%，臨床非KOA組74.89%），它的軟骨磨損程度也是最重。分析其原因可能與內(nèi)、外側(cè)髁在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中所起的作用和承重的負(fù)荷不同有關(guān)。內(nèi)側(cè)髁是下肢承重的最主要部位，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中，它的主要功能為旋轉(zhuǎn)與屈伸；外側(cè)髁是次要承重部位，其主要功能為屈伸。生理功能決定了，內(nèi)側(cè)髁比外側(cè)髁的負(fù)荷更重。在長期承受巨大壓力下，內(nèi)側(cè)髁軟骨更容易受到磨損，是早期膝關(guān)節(jié)軟骨病變易發(fā)部位。但是，在我們的研究中，也有部分關(guān)節(jié)是以外側(cè)髁損失為主，這可能與受檢者的習(xí)慣性動(dòng)作或活動(dòng)有關(guān)，外側(cè)髁的受力更重。

綜上所述，我們認(rèn)為超聲檢查可以評(píng)價(jià)老年膝關(guān)節(jié)軟骨退變狀況，對(duì)膝關(guān)節(jié)腔積液、滑膜病變等都有較好顯示；同時(shí)由于超聲的無創(chuàng)、操作簡便、成本低、可重復(fù)性強(qiáng)，對(duì)KOA的早期預(yù)防及診治都有著重要的臨床意義。

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Discussion on the Significance of Knee Joint Ultrasonography for Senior Citizens

JIANG Lan1, MAO Jun1, LIU Yan-hua1, WANG Yuan-li1, LU Yan-li1, NIU Lin-lin1, XUE Li-fang2
1．Department of Ultrasound, Beijing Longfu Hospital, Beijing 100010, China; 2．Department of Ultrasound, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China

Objective To investigate the clinical significance of ultrasonography for senior citizens with degenerative knee cartilage problems.MethodsAmong senior patients who were ≥ 60years old and living in the Ande Road Community (Hepingli Street, Beijing), 233 cases were randomly selected (Male: 102 cases; Female: 131 cases) and underwent knee joint ultrasonography. Then, observation of ultrasonograms obtained from436 knee joints was made including the inner, outer sloping surfaces and the articular cartilage of the femoral intercondylar groove. Based on the observation results, analysis and summaries were further made concerning the patients’ cartilage conditions.ResultsIn this study, 381 degenerative knee cartilages out of 436 knee joints were found with the degeneration rate accounting for 87.39% and could be divided into two groups according to their clinical features: 205 cases in KOA (Knee Osteoarthritis) Group and 176 in Non-KOA Group. The inner, outer sloping surfaces and the articular cartilage of the femoral intercondylar groove were measured as (0.98±0.44) mm, (1.16±0.51) mm, (1.71±0.55) mmin KOA Group versus (1.53±0.40) mm, (1.64±0.40) mm, (2.05±0.42) mmin Non-KOA Group respectively.ConclusionUltrasonography is of certain clinical significance in evaluation of degenerative knee cartilage problems for senior citizens.

ultrasonography; senior citizens’ knee joints; articular cartilage degeneration; primary knee osteoarthritis; color ultrasonograph

R445.1；R684.3

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.01.059

1674-1633(2014)01-0160-03

2013-10-16

2013-11-17

北京市東城區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013-3-006）。

本文作者：蔣嵐，北京市隆福醫(yī)院超聲科主治醫(yī)師。

薛利芳，北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲科主治醫(yī)師。

作者郵箱：yongyustudy@126.com