李玉柱，張玉敏，寇永妹，陳暉，韓龍才

唐山市人民醫(yī)院 a.放射科；b.檢驗(yàn)科；c.內(nèi)科；d.外科，河北 唐山 063000

16層螺旋CT多期掃描對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值

李玉柱a，張玉敏b，寇永妹c，陳暉b，韓龍才d

唐山市人民醫(yī)院 a.放射科；b.檢驗(yàn)科；c.內(nèi)科；d.外科，河北 唐山 063000

目的 通過多層螺旋CT（MSCT）行肝臟多期增強(qiáng)掃描，探討原發(fā)性肝癌（PHC）在多期增強(qiáng)掃描中的強(qiáng)化表現(xiàn)，比較各期的檢出率。將動(dòng)脈早、中及晚期相互組合，優(yōu)化出診斷PHC的最佳掃描方案。方法回顧性分析明確診斷為PHC的患者92例，共140個(gè)PHC病灶；其中男75例，女17例，年齡28～77歲。采用飛利浦螺旋Brilliance16掃描機(jī)行增強(qiáng)后多期掃描，增強(qiáng)掃描采用3～4期（動(dòng)脈早期、中期、晚期及門靜脈期），動(dòng)脈早期為22 s，動(dòng)脈中期為29 s，動(dòng)脈晚期為37 s，門脈期為75 s，延遲期為5 min，每個(gè)全肝掃描周期為8.2 s；掃描結(jié)束后在工作站對(duì)圖像進(jìn)行處理,統(tǒng)計(jì)各期的病灶檢出數(shù)，并對(duì)肝臟與腫瘤實(shí)性部分的CT密度值分別進(jìn)行測(cè)量并計(jì)算其差值行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將動(dòng)脈早、中、晚期組合成4種方案，計(jì)算其各自對(duì)病灶的檢出率。結(jié)果本組140個(gè)病灶中，瘤徑在增強(qiáng)后的動(dòng)脈早期、動(dòng)脈中期、動(dòng)脈晚期及門靜脈期，腫瘤與肝臟密度差值各期間差異有顯著性差異（H=55.268，P=0.000＜0.01）。動(dòng)脈早期檢出率最低為35.71%，動(dòng)脈晚期檢出率最高為78.57%，動(dòng)脈早、中、晚期及門靜脈期對(duì)于病灶的檢出率存在顯著性差異(χ2=33.985，P=0.000)；動(dòng)脈早期＋晚期（80.00%）與多動(dòng)脈期（80.00%）聯(lián)合掃描的檢出率一致且最高，同時(shí)與單純動(dòng)脈早、中或晚期掃描相比，動(dòng)脈早期＋晚期掃描及多動(dòng)脈期聯(lián)合掃描的檢出率最高。結(jié)論采用MSCT行肝臟多期增強(qiáng)掃描，優(yōu)化了動(dòng)脈期的掃描方案，將全肝掃描落在真正的動(dòng)脈期內(nèi)，使顯示富血供腫瘤強(qiáng)化的機(jī)會(huì)增加，同時(shí)較薄層面的掃描也提高了PHC病灶檢出的機(jī)會(huì)。

原發(fā)性肝癌；16層螺旋CT機(jī)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；多期增強(qiáng)掃描；全肝掃描

原發(fā)性肝癌（PHC）是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第3位，僅次于胃癌和食管癌[1]。對(duì)于PHC的早期檢出，成為獲得及時(shí)治療和延長(zhǎng)PHC患者生命的關(guān)鍵。目前PHC檢查主要應(yīng)用影像學(xué)方法，由于MSCT掃描速度快，一次注射造影劑即可獲得肝動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期圖像[2-3]，大大提高了PHC的診斷準(zhǔn)確率和檢出率，造影劑快進(jìn)快出反映了肝癌的血供特點(diǎn)，是肝癌的特征性表現(xiàn)[4]。鑒于PHC血供特點(diǎn)即對(duì)比劑在瘤灶內(nèi)的循環(huán)過程，本研究重點(diǎn)比較各期的檢出率。將動(dòng)脈早、中及晚期相互組合，優(yōu)化出診斷PHC的最佳掃描方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究PHC 92例，全部為我院2011年3～11月間的住院患者，共對(duì)140個(gè)PHC病灶進(jìn)行回顧性分析，患者年齡28～77歲，其中男性78例，女性14例。有乙肝病史87例，伴有明顯肝硬化75例，21位患者的病灶瘤徑＜10mm，71位患者的病灶瘤徑在10～55 mm之間,平均為32.9 mm。92例中有43例經(jīng)手術(shù)證實(shí)、12例經(jīng)穿刺活檢證實(shí)、23例為術(shù)后復(fù)發(fā)、14例結(jié)合臨床其他檢查確診。

1.2 檢查方法

采用飛利浦螺旋Brilliance16掃描機(jī)，平掃加增強(qiáng)掃描，使用非離子型對(duì)比劑（碘海醇 300mgIPmL）,采用高壓注射器（En VisionCT SystemESM7001）經(jīng)肘正中靜脈注入，對(duì)比劑用量按每kg體重1.0～1.5 mL計(jì)算,流速3 mL/s,行增強(qiáng)后多期掃描；注射對(duì)比劑后延遲時(shí)間動(dòng)脈早期為22 s，動(dòng)脈中期為29 s，動(dòng)脈晚期為37 s左右,門脈期為75 s,平衡期150s。每次全肝掃描的時(shí)間為8.2 s左右。掃描層厚為5 mm，螺距為1.5，電壓為120kV,電流為140mA。掃描結(jié)束后在工作站處理圖像：對(duì)掃描的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像的重現(xiàn)，重建動(dòng)脈期、門靜脈期的立體三維圖像[5]，同時(shí)測(cè)量癌灶周圍正常肝組織的密度值，在各期相盡可能取同一部位，計(jì)算各期相正常肝實(shí)質(zhì)和腫瘤實(shí)性部分的密度差值。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)行處理。增強(qiáng)后各期肝臟與腫瘤密度差值的比較采用秩和檢驗(yàn)（H檢驗(yàn)）,對(duì)病灶的檢出率采用卡方t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同掃描時(shí)相腫瘤與肝臟密度差值變化分析

對(duì)肝臟與腫瘤實(shí)性部分的CT密度值（HU）分別進(jìn)行測(cè)量并計(jì)算其差值，在掃描的不同時(shí)相，兩者的密度差值變化，見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果表明，不同期相間肝臟與腫瘤密度差值具有顯著性差異（H=55.268，P=0.000＜0.01)。

表1 140個(gè)病灶不同掃描時(shí)相腫瘤與肝臟密度差值變化（±s）HU

表1 140個(gè)病灶不同掃描時(shí)相腫瘤與肝臟密度差值變化（±s）HU

注：各期密度差值均取絕對(duì)值。

掃描期相肝臟腫瘤密度差值平掃53．261±4．51844．831±7．2918．281±6．513動(dòng)脈早期60．161±6．96360．652±12．57110．173±8．059動(dòng)脈中期68．563±9．37577．162±18．99114．075±13．601動(dòng)脈晚期80．878±92．87592．851±21．90119．895±14．695門靜脈期105．956±15．067 87．251±16．50119．689±12．982

2.2 增強(qiáng)掃描各期對(duì)PHC病灶的CT顯示情況及檢出率

根據(jù)病灶檢出在動(dòng)脈早、中、晚期呈高密度，在門靜脈期呈低密度列為本研究陽(yáng)性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)，病灶在增強(qiáng)各動(dòng)脈期、門靜脈期的檢出結(jié)果，見表2。動(dòng)脈早期的檢出率最低為35.71%，動(dòng)脈晚期的檢出率最高為78.57%。

表2 140個(gè)病灶增強(qiáng)各期對(duì)PHC病灶的CT顯示情況及檢出率（個(gè)）

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，動(dòng)脈早、中、晚期及門靜脈期對(duì)于病灶的檢出率存在顯著性差異（χ2=33.985，P=0.000）；進(jìn)一步組間比較，動(dòng)脈三期間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.05）。

2.3 多動(dòng)脈期掃描對(duì)PHC的檢出率比較

為了分析動(dòng)脈早、中、晚期掃描對(duì)于病灶檢出的意義，將動(dòng)脈早、中、晚期組合成4種方案，計(jì)算其各自對(duì)病灶的檢出率，見表3。結(jié)果顯示組合出的4種方案對(duì)于病灶組的檢出率均存在顯著性差異。動(dòng)脈早期＋晚期與動(dòng)脈早、中、晚期聯(lián)合掃描的檢出率一致且最高，同時(shí)與單純動(dòng)脈早、中或晚期掃描相比，動(dòng)脈早期＋晚期掃描及多動(dòng)脈期聯(lián)合掃描的檢出率最高。

表3 多動(dòng)脈期對(duì)PHC檢出率的比較

3 討論

肝臟的血液供應(yīng)是雙重的[6]，其中20%～25%來自肝動(dòng)脈，75%～80%來自門靜脈，造影劑經(jīng)上述2條途徑隨血流進(jìn)入肝臟。通過觀察肝實(shí)質(zhì)及腹主動(dòng)脈的時(shí)間-密度曲線形態(tài),將肝臟增強(qiáng)過程分為肝動(dòng)脈期、肝靜脈期、平衡期、延時(shí)期。各期影像學(xué)表現(xiàn)如下[7]：

（1） 肝動(dòng)脈期進(jìn)一步可分為肝動(dòng)脈早、中、晚期。①肝動(dòng)脈早期：經(jīng)肘靜脈注射造影劑，經(jīng)小循環(huán)、大循環(huán)→升主動(dòng)脈→主動(dòng)脈弓→降主動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→肝動(dòng)脈顯影→肝內(nèi)左右主動(dòng)脈顯影→肝內(nèi)左右主動(dòng)脈分支顯影。腫瘤血管顯影不明顯，腫瘤強(qiáng)化不明顯；② 肝動(dòng)脈中期：腫瘤供血血管顯影，腫瘤開始逐漸強(qiáng)化，腫瘤血管開始顯示受侵和受壓情況，肝內(nèi)動(dòng)脈癌栓開始顯影其走形呈不規(guī)則增粗，邊緣呈鋸齒狀；③ 肝動(dòng)脈晚期：腫瘤明顯不規(guī)則不均勻或均勻強(qiáng)化，腫瘤邊界開始逐漸清楚，較大腫瘤邊緣“暈圈征”更為明顯，肝動(dòng)脈癌栓顯示更為清楚，腫瘤CT值明顯上升，增強(qiáng)掃描的腫瘤CT值與平掃相比明顯增加10～15 HU,腫瘤呈現(xiàn)速升速降型改變（圖1）。

圖1 肝動(dòng)脈期影像

（2） 肝靜脈期腫瘤均勻或不均勻強(qiáng)化開始下降,較大腫瘤內(nèi)部變性,壞死組織被纖維組織代替后,該部分不強(qiáng)化,其形態(tài)顯影更為清楚,此期腫瘤邊緣“暈圈征”更為明顯,門靜脈、肝靜脈的癌栓開始顯示清楚,范圍、粗細(xì)、長(zhǎng)短及邊緣情況充分顯示,邊緣蟲蝕樣、鋸齒樣改變明顯（圖2）。

圖2 肝靜脈期影像

（3）進(jìn)一步延時(shí)掃描。對(duì)于三期腫瘤影像學(xué)鑒別診斷不清者,可進(jìn)一步延時(shí)7～15 min后掃描,根據(jù)腫瘤密度、邊緣及供血情況確定腫瘤性質(zhì)[8]。本文研究結(jié)果表明，腫瘤與正常肝實(shí)質(zhì)在平掃及增強(qiáng)掃描各期的CT值，計(jì)算其密度差值，各期的不同掃描時(shí)相腫瘤與肝臟密度差值變化符合上述文章描述，表明瘤灶實(shí)性部分與正常肝實(shí)質(zhì)之間的密度差值在平掃及增強(qiáng)掃描各期間存在顯著性差異（H=55.268，P=0.000＜0.01)。其中動(dòng)脈晚期差值最大且明顯高于動(dòng)脈早期和中期。

在動(dòng)脈早期，腫瘤的平均CT值比較低，50個(gè)瘤灶（檢出率35.71%）表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度遠(yuǎn)不及動(dòng)脈中、晚期；在動(dòng)脈中期，腫瘤強(qiáng)化程度逐漸升高；在動(dòng)脈晚期，110個(gè)瘤灶（檢出率78.57%）呈高度強(qiáng)化，使得腫瘤平均CT值明顯高于肝實(shí)質(zhì)，形成了腫瘤與肝實(shí)質(zhì)間的一個(gè)密度對(duì)比高峰，這可能反映了含對(duì)比劑的肝動(dòng)脈血分布到腫瘤血管并彌散到腫瘤間隙的過程。趙虹等[9]的研究結(jié)果表明，腫瘤開始強(qiáng)化的平均時(shí)間為21.6 s（15～30s），而腫瘤強(qiáng)化與肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化密度差值最大的平均時(shí)間為36 s（28～48 s），與本研究基本一致，表明顯示富血供肝細(xì)胞癌的最佳時(shí)間是腫瘤與肝實(shí)質(zhì)密度差值最大的時(shí)相即在動(dòng)脈晚期。另外，研究顯示除動(dòng)脈晚期外，腫瘤與肝實(shí)質(zhì)于門靜脈晚期的密度差值亦明顯高于其他各期，形成了兩者呈等密度交叉后的另一個(gè)密度對(duì)比高峰，這就構(gòu)成了肝癌多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的成像基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果表明，單純應(yīng)用一個(gè)期相進(jìn)行掃描，增強(qiáng)掃描對(duì)于動(dòng)脈早、中、晚期及門靜脈期之間病灶的檢出率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，動(dòng)脈早期、中期的檢出率比較低，分別為35.71%、60.71%，其中以動(dòng)脈晚期檢出率最高為78.57%，說明動(dòng)脈晚期對(duì)病灶的檢出作用是相當(dāng)重要的。

為了優(yōu)化肝臟多動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，我們將單純動(dòng)脈早、中、晚期組合成不同的聯(lián)合掃描方案，即動(dòng)脈早期＋晚期、動(dòng)脈中期＋晚期、動(dòng)脈早期＋晚期以及動(dòng)脈早、中、晚多期聯(lián)合掃描。分析各自對(duì)PHC病灶的檢出率，結(jié)果表明，動(dòng)脈早期＋晚期與動(dòng)脈早、中、晚多期聯(lián)合掃描的檢出率一致且最高，對(duì)于所有病灶，動(dòng)脈早期＋晚期掃描與動(dòng)脈早、中、晚多期聯(lián)合掃描2種掃描方案的檢出率均一致。我們認(rèn)為動(dòng)脈早期＋晚期掃描即可達(dá)到診斷目的；同時(shí)為了減少患者的輻射劑量，我們也應(yīng)首選動(dòng)脈早期＋晚期的雙動(dòng)脈期掃描方案，其中動(dòng)脈晚期被認(rèn)為是檢出PHC病灶最為敏感的期相。這與Murakami等[10]的動(dòng)脈晚期PHC的檢出敏感度高于動(dòng)脈早期，且動(dòng)脈雙期檢出的敏感度高于動(dòng)脈晚期的觀點(diǎn)是一致的。

總之,目前研究表明，MSCT對(duì)進(jìn)一步提高富血供肝臟占位性病變的檢出率能極大地提高，早期＋晚期即可達(dá)到較高的檢出率。對(duì)PHC的早期診斷和鑒別診斷有非常重要的臨床意義。對(duì)于各期延遲時(shí)間的嚴(yán)格劃分我們將做進(jìn)一步研究，為日常臨床診斷應(yīng)用提供方便。

[1] 王魯華,方琳麗,麥芒,等．原發(fā)性肝癌甲胎蛋白陽(yáng)性與乙肝病毒標(biāo)志物感染血清學(xué)的關(guān)系[J]．實(shí)用診斷與治療雜志,2006,20(7):487-489．

[2] 溫建逸,吳書信,蘇永光．螺旋CT動(dòng)態(tài)多期掃描在肝細(xì)胞癌診斷中的應(yīng)用[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,l7(243):54-55．

[3] 白士麗,劉長(zhǎng)青,王小莉,等．AFP、超聲、MSCT聯(lián)合應(yīng)用在原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷中的價(jià)值[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,28(10):156-157．

[4] 程紅巖,徐愛民,陳棟,等．多層螺旋CT薄層增強(qiáng)3期掃描在診斷小肝癌中的應(yīng)用[J]．中華放射學(xué)雜志,2002,36(11):1028-1031．

[5] 姜飚,楊永平,鄭超,等．64排螺旋CT多期增強(qiáng)掃描對(duì)早期肝癌的診斷價(jià)值[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2011,8(4):61-62．

[6] 馮美瓊,李慶明．多層螺旋CT肝臟增強(qiáng)多期掃描技術(shù)的應(yīng)用[J]．臨床肺科雜志,2013,18(3):572-574．

[7] 李國(guó)珍,戴建平,王儀生．臨床CT診斷學(xué)[M]．北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1994:409-411．

[8] 羅靜華,臧達(dá)．螺旋CT多期增強(qiáng)掃描技術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌的影像學(xué)診斷和臨床應(yīng)用[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(21):139-140．

[9] 趙虹,周康榮,嚴(yán)福華．多層螺旋CT肝臟多期掃描對(duì)肝細(xì)胞癌檢出的初步評(píng)價(jià)[J]．中華放射學(xué)雜志,2003,37(8):747-750．

[10] Murakama T,KimT,Takamura M,et al．Hypervascular hepatocellular carcinoma:detection with double arterial phase multi-detector rowhelical CT[J]．Radiology,2001,218(3):763-767．

Effectiveness of 16-Slice CT Multi-Phase Scanning in Diagnosis of PHC

LI Yu-zhua, ZHANG Yu-minb, KOU Yong-meic, CHEN Huib, HAN Long-caid
a. Department of Radiology; b. Department of Examination; c. Department of Internal Medicine; d. Department of Surgery, Tangshan People's Hospital, Tangshan Hebei063000, China

Objective Multi-phase contrast-enhanced MSCT (Multi-Slice Spiral Computerized Tomography) scanning of livers was performed in PHC (Primary Hepatic Cancer) patients to explore the enhancement features of multi-phase scanning in diagnosis of PHC and compare the detection rate in different phases. Combination of the early, middle and late arterial phases was made so as to optimize the scanning solutions for the diagnosis of PHC.MethodsRetrospective analysis of 92 conf i rmed PHC patients (Male: 75; Female: 17; ages ranging from28 to 77) was made. A total of 140PHC lesions were found. Contrast-enhanced scanning was performed with Philips spiral Brilliance 16 scanner, using 3-4 phase (early, middle, late arterial and portal venous phase) with the early arterial phase lasting 22 s, middle arterial phase 29 s, late arterial phase 37 s, portal vein phase 75 s, delay time 5 min and a full liver scanning cycle 8.2 s. Then, the imaging data was processed in the workstation, acquiring the statistics concerning the number of lesions detected in different phases and making statistical analysis of the differences in CT density values between the solid portion of livers and tumors. Moreover, through combination of the early, middle and late arterial phases into 4 solutions, the detection rates in different phases were calculated.ResultsAmong 140lesions that were involved in this study, significant difference existed in density of the tumor and liver in different scanning phases (H=55.268, P =0.000＜0.01). The detection rate in the early arterial phase was 35.71%, ranking the lowest versus the highest one of 78.57% in the late arterial phase among 4 scanning phases; there was significant difference in the detection rates between the early, middle, late arterial and portal venous phases (X2=33.985, P=0.000). Scanning in the early and late arterial phases (80.00%) showed the greatest consistency in the detection rate with the multi-phase scanning (80.00%). In comparison with the single early, middle or late arterialphase, the combined scanning in the early, late arterial phases and multiple phases had the highest detection rate.ConclusionMulti-phase contrast-enhanced MSCT scanning of livers optimized the scanning solutions and allowed the whole liver scanning accomplished in the arterial phases, which made it more likely to display tumors with rich blood supplies and detect the PHC lesions in comparison with scanning of the thin-level areas.

primary hepatic cancer; 16-slice spiral computerized tomography scanner; dynamic contrast-enhanced scanning; multi-phase enhanced scanning; full liver scanning

R814.42；R735.7

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.01.058

1674-1633(2014)01-0157-03

2013-10-14

2013-10-30

本文作者：李玉柱，主治醫(yī)師。

張玉敏，碩士，主管檢驗(yàn)師。

作者郵箱：masterle@sohu.com