王超群 張 翼

(中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院社會保障研究所，北京，100872)

一、從系統(tǒng)老齡化到制度撫養(yǎng)比

新醫(yī)改實施以來，隨著保障范圍的拓展、保障水平的提高和大量關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工被納入，職工基本醫(yī)療保險基金支出增長率超過了收入增長率，一些地區(qū)出現(xiàn)當期基金收不抵支。據(jù)調(diào)查，2010年，職工醫(yī)療保險當期收不抵支的有257個地區(qū)，累計收不抵支的有12個地區(qū)。[1]統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2008－2010年，上海職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金都是負結(jié)余，2008年為－9.6億元，2009年為－6.7億元，2010年為－22.13億元。

就導(dǎo)致基金收不抵支的因素而言，根據(jù)許多研究的預(yù)測，未來10－20年內(nèi)，全國和各地職工醫(yī)療保險基金收支平衡均將出現(xiàn)收不抵支，主要原因是系統(tǒng)老齡化。[2][3][4][5][6][7]“系統(tǒng)老齡化”是指，在社會醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的參保人群中，其年齡結(jié)構(gòu)老化的趨勢。[6][7]“系統(tǒng)老齡化”也可以定義為退休參保人口與在職參保人口之比。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建立以來，系統(tǒng)老齡化程度不斷加深。在職參保人口由1994年的374.6萬人增長到2011年的18948.5萬人，退休參保人口由25.7萬人增長到6278.6萬人，退休參保人口與在職參保人口之比由6.9%上升到33.1%。我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的老齡化程度遠遠超過了所有發(fā)達國家的老齡化程度。

老齡化的提高意味著繳費人口占比的下降，嚴重影響到職工醫(yī)療保險制度籌資能力和持續(xù)性，其實質(zhì)是撫養(yǎng)比不斷上升。盡管許多研究考察了我國人口撫養(yǎng)比或社會撫養(yǎng)比[8][9][10]以及養(yǎng)老保險制度的撫養(yǎng)比[11][12]，但少有人研究醫(yī)療保險制度的撫養(yǎng)比。趙斌對比了職工醫(yī)療保險內(nèi)外部撫養(yǎng)比及各地區(qū)職工醫(yī)療保險的撫養(yǎng)比，[13]但是沒有考慮老年人消費權(quán)重和不同人群繳費能力的差異，即沒有考慮撫養(yǎng)比的標準化問題。[9][10]

系統(tǒng)老齡化僅指出了退休人口與在職職工的比例，不能夠精確反映職工醫(yī)療保險制度繳費人口的真實負擔及其影響因素。鑒于此，本文第二部分，借鑒人口撫養(yǎng)比和社會撫養(yǎng)比概念，界定“制度撫養(yǎng)比”的概念及計算辦法;第三部分，基于全國和東中西部地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相關(guān)情況，分析全國和東中西部地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度撫養(yǎng)比;第四部分，討論三種降低職工醫(yī)療保險制度撫養(yǎng)比的措施，并分析各自的可行性;第五部分，提出結(jié)論和政策建議。

二、職工醫(yī)療保險制度撫養(yǎng)比的界定

職工醫(yī)療保險“制度撫養(yǎng)比”概念借鑒了“人口撫養(yǎng)比”概念。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》，“人口撫養(yǎng)比”是指非勞動年齡人口與勞動年齡人口之比，包括總撫養(yǎng)比、少兒人口撫養(yǎng)比和老年人口撫養(yǎng)比。關(guān)于各自具體統(tǒng)計口徑的介紹參見姚引妹。[10]簡單的人口撫養(yǎng)比不能反映整個社會的真實撫養(yǎng)比，必須將之標準化，考慮不同年齡人口的消費狀況及不同產(chǎn)業(yè)就業(yè)率和產(chǎn)出之間的差異 。[9][10]

鑒于此，本文將職工醫(yī)療保險“制度撫養(yǎng)比”(IDR，Institution Dependency Ratio)定義為職工醫(yī)療保險退休參保人口與繳費人口之比。由于老年人醫(yī)療消費是年輕人的若干倍，計算待遇退休人口時，需要將老年人數(shù)加權(quán)。同時，老年人的繳費能力低于年輕人，計算繳費人口時，同樣需要將老年人數(shù)加權(quán)。則職工醫(yī)療保險“制度撫養(yǎng)比”(IDR)為:

其中:RP表示退休參保人口，WP表示在職參保人口，W1表示老年人醫(yī)療消費權(quán)重，W2表示老年人繳費能力權(quán)重。

從公式中看，系統(tǒng)老齡化程度、老年人醫(yī)療消費權(quán)重和老年人繳費能力權(quán)重均會影響到制度撫養(yǎng)比。其中，當退休老人不需要繳費時，“制度撫養(yǎng)比”與系統(tǒng)老齡化程度和老年人醫(yī)療消費權(quán)重呈正相關(guān);當退休老人繳費時，“制度撫養(yǎng)比”與系統(tǒng)老齡化程度和老年人醫(yī)療消費權(quán)重呈正相關(guān)，與老年人繳費能力呈負相關(guān)。

而老年人醫(yī)療消費權(quán)重與多種因素相關(guān)，如一國所處經(jīng)濟發(fā)展階段，退休老人養(yǎng)老金相對和絕對水平，醫(yī)療保險覆蓋面、保障范圍和保障水平以及醫(yī)療技術(shù)進步等等。老年人繳費能力則主要取決于老年人養(yǎng)老金(或收入)和在崗職工平均工資，養(yǎng)老金(或收入)占在崗職工平均工資的比重越高，繳費能力越強。

在比較各地區(qū)職工醫(yī)療保險制度撫養(yǎng)比差異時，各地區(qū)IDR還受到各地在崗職工平均工資的影響。其他條件相同時，在崗職工平均工資更高的地區(qū)，能夠籌集更多資金;在所需資金總量不變的情況下，繳費費率則更低。因此，必須消除各個地區(qū)在崗職工平均工資的差異，也就是將在崗職工平均工資標準化。本文以全國平均工資為基礎(chǔ)進行標準化，各地區(qū)平均工資與全國平均工資之比為該地區(qū)醫(yī)療保險繳費人口的工資系數(shù)。本文將全國分為東中西部三個地區(qū)，以東部地區(qū)為例，東部地區(qū)的制度撫養(yǎng)比(IDRE)為:

其中:RPE表示東部退休參保人口，WPE表示東部在職參保人口，WE1表示東部老年人醫(yī)療消費權(quán)重，WE2表示東部老年人繳費能力權(quán)重，SAE表示東部系統(tǒng)老齡化，SE表示東部平均工資，S表示全國平均工資，SWE表示東部工資系數(shù)。

這表明，各地區(qū)職工醫(yī)療保險的制度撫養(yǎng)比還與各地在崗職工平均工資與全國在崗職工平均工資之比呈負相關(guān)。在崗職工平均工資越高的地區(qū)，即工資系數(shù)越高的地區(qū)，其制度的撫養(yǎng)比越低。

必須注意，本文僅僅考察職工醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金的制度撫養(yǎng)比。①2010年，我國職工醫(yī)療保險開始試點門診統(tǒng)籌，此前，社會統(tǒng)籌基金主要支付住院費用。主要原因是受到數(shù)據(jù)限制，同時，職工醫(yī)療保險收支不平衡僅發(fā)生在社會統(tǒng)籌基金部分。因此，本文中，老年人醫(yī)療消費權(quán)重特指職工醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金對退休參保老人和在職參保人口的支付金額之比。目前，該比值的公開數(shù)據(jù)均為地區(qū)性數(shù)據(jù)。為此，本文使用北京大學(xué)“中國家庭動態(tài)跟蹤調(diào)查”(CFPS)的全國調(diào)查數(shù)據(jù)②CFPS于2010年在全國25個省市進行了調(diào)查了33600份成年人問卷。關(guān)于CFPS的具體介紹，參見http://www.isss.edu.cn/index.php?catid=17＆action=index。計算職工醫(yī)療保險參保人的老年人醫(yī)療消費權(quán)重。由于CFPS數(shù)據(jù)有限，分解之后各省僅有數(shù)名住院患者，本文將全部調(diào)查省份合并為東部、中部和西部地區(qū)三個區(qū)域。③東部地區(qū)包括:北京、天津、河北、上海、遼寧、江蘇、浙江、山東、福建、廣東;中部地區(qū)包括:山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南;西部地區(qū)包括:廣西、重慶、四川、貴州、云南、陜西、甘肅。全國共25個省市自治區(qū)。本文假定全國老年人醫(yī)療消費權(quán)重為2.3，東部地區(qū)為2.5，中部地區(qū)為 2.3，西部地區(qū)為1.6(表 1)。

表1 全國和東中西部地區(qū)退休參保老人和在職參保人口的住院費用及報銷情況單位:元

在許多國家，退休老人均需繳納醫(yī)療保險(障)費(稅)。下文考察影響職工醫(yī)療保險制度撫養(yǎng)比的因素時，將涉及退休老人繳費。2011年，全國養(yǎng)老金總支出為12764.9億元，退休人數(shù)6826.2元，人均養(yǎng)老金為18699.9元。當年在崗職工平均工資為42452元，養(yǎng)老金替代率為44.0%。同時，還要考慮到職工總繳費率為8%，假定老年人繳費率為2%(也可設(shè)定為其他數(shù)值)，那么全國退休老人繳費能力權(quán)重為0.11(0.44×2%/8%)。各地區(qū)退休老人繳費能力權(quán)重由各地人均養(yǎng)老金、在崗職工平均工資及退休老人繳費率確定。

三、全國和各地職工醫(yī)療保險制度撫養(yǎng)比

當不考慮老年人醫(yī)療消費權(quán)重時，即權(quán)重為1時，制度撫養(yǎng)比即為系統(tǒng)老齡化。老年人醫(yī)療消費權(quán)重對制度撫養(yǎng)比的影響極大(表2)，降低制度撫養(yǎng)比的有效措施是降低老年人醫(yī)療消費權(quán)重，其源頭則是降低老年人發(fā)病率。

表2 歷年全國職工醫(yī)療保險系統(tǒng)老齡化及制度撫養(yǎng)比單位:萬人/%

就各地區(qū)而言，職工醫(yī)療保險制度系統(tǒng)老齡化程度東部地區(qū)最高，中部次之，西部最低;但制度撫養(yǎng)比則是中部地區(qū)最高，西部次之，東部最低。相對于東部地區(qū)而言，中部地區(qū)系統(tǒng)老齡化程度更高，工資系數(shù)則更低;相對于西部地區(qū)而言，中部地區(qū)老年人醫(yī)療消費權(quán)重遠高于西部，工資系數(shù)也更低。中部地區(qū)制度撫養(yǎng)比最高，這與預(yù)期有所差異。

考慮到工資系數(shù)之后，東部地區(qū)的制度撫養(yǎng)比有所下降，反映出東部地區(qū)較高的平均工資降低了醫(yī)療保險繳費人群的實際負擔。而考慮到工資系數(shù)之后，中西部地區(qū)的制度撫養(yǎng)比大幅上升，反映出這一地區(qū)較低的平均工資加重了醫(yī)療保險繳費人群的實際負擔。

表3 2011年全國和東中西部地區(qū)職工醫(yī)療保險系統(tǒng)老齡化及制度撫養(yǎng)比

四、降低制度撫養(yǎng)比措施的比較

可以采取多種措施降低制度撫養(yǎng)比，如實行退休老人繳費、擴大醫(yī)療保險覆蓋面或降低老年人醫(yī)療消費權(quán)重等(表4)?？梢?，同步實施各種措施不會改變東中西部地區(qū)制度撫養(yǎng)比高低的相對位置。其中，系統(tǒng)老齡化和老年人醫(yī)療消費權(quán)重對制度撫養(yǎng)比的影響是一致的，且影響較大。相對而言，退休老人終生繳費對制度撫養(yǎng)比的影響較小。

表4 不同措施下全國和東中西部地區(qū)職工醫(yī)療保險的制度撫養(yǎng)比單位:%

降低老年人醫(yī)療消費權(quán)重要求要么降低退休老人的發(fā)病率，要么降低對退休老人的醫(yī)療保障水平。當前我國醫(yī)療保障水平仍較低，未來改革方向仍是提高保障的范圍和保障水平。根據(jù)審計署2012年的調(diào)查，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際報銷比例由2005年的58.91%僅提高到2011年的64.10%。前文顯示，尤其是在西部地區(qū)，老年人醫(yī)療消費權(quán)重很低，意味著對老年人的保障水平十分有限。因此，降低老年人醫(yī)療消費權(quán)重只能降低退休老人的發(fā)病率。這意味著，職工醫(yī)療保險應(yīng)該轉(zhuǎn)變職能，轉(zhuǎn)向預(yù)防和保障功能并重，強化對老年人慢性病的管理，而非僅僅提供醫(yī)療費用補償。然而，在未來繼續(xù)提高醫(yī)療保障范圍和保障水平的趨勢下，即使強化對老年人發(fā)病率的管理，也難以有效降低醫(yī)療消費權(quán)重，從而降低制度撫養(yǎng)比。

降低系統(tǒng)老齡化要求擴大職工醫(yī)療保險覆蓋面。近10年來，我國職工醫(yī)療保險覆蓋面取得了顯著成就。職工醫(yī)療保險在職參?？?cè)藬?shù)由2000年的2862.8萬人上升到2011年的18948.5萬人，由占當年城鎮(zhèn)就業(yè)總?cè)藬?shù)的12.4%上升到52.8%。然而，擴大覆蓋面的工作難度也隨覆蓋面不斷擴大而快速增加，尤其是未來擴面的目標群體主要是農(nóng)民工群體。2008－2011年，外出農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的比例分別為13.1%、12.2%、14.3%、16.7%和 16.9%，[14]參保比例并沒有明顯提高。主要原因是農(nóng)民工參保會提高企業(yè)用工成本，且農(nóng)民工多就業(yè)于非正規(guī)部門。因此，短期內(nèi)仍難以提高農(nóng)民工參加職工社會保險的比例。這意味著，短期內(nèi)，通過擴大職工醫(yī)療保險覆蓋面來降低制度撫養(yǎng)比的效果將不明顯。

實行退休老人終生繳費是比較現(xiàn)實的選擇。這是因為，隨著醫(yī)療保險制度的老齡化程度不斷加深，從收入關(guān)聯(lián)繳費轉(zhuǎn)向按人頭繳費(即退休老人終生繳費)是必然趨勢 。[15]筆者根據(jù)《全球社會保障制度2010》[16]及其他相關(guān)文獻的梳理，發(fā)現(xiàn)，在全球建立社會醫(yī)療保險制度的77個國家中，有37個國家的退休老人需要繳費，占48.5%。一些國家如韓國，最近正在醞釀讓退休老人繳費。實行退休老人終生繳費不但有利于降低制度撫養(yǎng)比(即改善社會統(tǒng)籌基金收支平衡狀況)，體現(xiàn)責任分擔，還有利于促進勞動力流動，化解醫(yī)療保險待遇轉(zhuǎn)移接續(xù)的難題，并為未來城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度并軌奠定基礎(chǔ) 。[17][18]

要實行退休老人終生繳費，就必須同步提高對老年人的醫(yī)療保障水平。而當前我國正在不斷提高醫(yī)療保障水平，應(yīng)該抓住這一歷史時機，同步實施退休老人繳費制。否則，若待未來我國醫(yī)療保障水平已經(jīng)達到較高水平時再孤立地要求退休老人繳費，實施阻力要遠大于當下。由于當前我國退休老人養(yǎng)老金水平仍較低，為此，可以對退休老人實行分類終生繳費:養(yǎng)老金低于政府規(guī)定的最低繳費養(yǎng)老金的退休老人，由政府按照最低繳費養(yǎng)老金的2%進行代繳;養(yǎng)老金水平高于最低繳費養(yǎng)老金的退休老人，由個人繳費。繳納醫(yī)療保險費后養(yǎng)老金低于最低養(yǎng)老金標準的由政府補貼至最低養(yǎng)老金。

五、結(jié)論和建議

本文借鑒人口撫養(yǎng)比和社會撫養(yǎng)比概念分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度撫養(yǎng)比，發(fā)現(xiàn)制度撫養(yǎng)比比系統(tǒng)老齡化更能夠真實反映職工醫(yī)療保險制度繳費人口的真實負擔情況。根據(jù)制度撫養(yǎng)比，當前我國職工醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金繳費人口真實負擔最重的是中部地區(qū)，其次是西部地區(qū)，最后是東部地區(qū)。在未來掌握更加詳盡的數(shù)據(jù)時，可以利用“制度撫養(yǎng)比”分析全國和各地區(qū)職工醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合制度繳費人口的真實負擔?！爸贫葥狃B(yǎng)比”亦可以對比不同國家、地區(qū)和醫(yī)療保險險種的繳費人口真實負擔的差異。

在影響各地區(qū)的職工醫(yī)療保險制度撫養(yǎng)比的因素中，系統(tǒng)老齡化和老年人醫(yī)療消費權(quán)重對制度撫養(yǎng)比的影響是一致的，且影響較大。相對而言，退休老人終生繳費對制度撫養(yǎng)比的影響較小。但是，由于我國未來醫(yī)療保障的改革方向仍是提高醫(yī)療保障的范圍和保障水平以及隨著未來醫(yī)療保險覆蓋面擴大工作難度迅速增加，通過降低系統(tǒng)老齡化和老年人醫(yī)療消費權(quán)重來降低職工醫(yī)療保險制度撫養(yǎng)比的效果將不明顯。

隨著醫(yī)療保險系統(tǒng)老齡化程度提高，實行退休老人終生繳費是必然趨勢。我們應(yīng)抓住當前醫(yī)療保障的范圍和保障水平正在不斷提高這一歷史時機，同步實行退休老人終生繳費。否則，若待未來我國醫(yī)療保障水平已經(jīng)達到較高水平時再孤立地要求退休老人繳費，實施阻力要遠大于當下。由于當前我國退休老人養(yǎng)老金水平仍較低，為此，可以對退休老人實行分類終生繳費:養(yǎng)老金低于政府規(guī)定的最低繳費養(yǎng)老金的退休老人，由政府按照最低繳費養(yǎng)老金的2%進行代繳;養(yǎng)老金水平高于最低繳費養(yǎng)老金的退休老人，由個人繳費。繳納醫(yī)療保險費后養(yǎng)老金低于最低養(yǎng)老金標準的由政府補貼至最低養(yǎng)老金。

[1]李常印、郝春彭、李靜湖、熊先軍:《基本醫(yī)療保險基金結(jié)余及動態(tài)平衡》，載《中國醫(yī)療保險》，2012(6)。

[2]王曉燕、宋學(xué)鋒:《老齡化過程中的醫(yī)療保險基金:對使用現(xiàn)狀及平衡能力的分析》，載《預(yù)測》，2004(6)。

[3]彭俊、宋世斌、馮羽:《人口老齡化對社會醫(yī)療保險基金影響的實證分析——以廣東省珠海市為例》，載《南方人口》，2006(2)。

[4]宇文佳子、溫小霓:《陜西省人口老齡化下的醫(yī)保基金平衡測試及對策分析》，載《醫(yī)學(xué)與社會》，2008(3)。

[5]曹世文:《人口老齡化與基本醫(yī)療保險基金平衡關(guān)系研究》，浙江大學(xué)2008年碩士學(xué)位論文。

[6]何文炯、徐林榮、傅可昂、劉曉婷:《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“系統(tǒng)老齡化”及其對策研究》，載《社會保障研究》，2008(1)。

[7]何文炯、徐林榮、傅可昂、劉曉婷、楊一心:《基本醫(yī)療保險“系統(tǒng)老齡化”及其對策研究》，載《中國人口科學(xué)》，2009(2)。

[8]周渭兵:《未來五十年我國社會撫養(yǎng)比預(yù)測及其研究》，載《統(tǒng)計研究》，2004(11)。

[9]陳濤、陳功、宋新明、鄭曉瑛:《從人口撫養(yǎng)比到社會撫養(yǎng)比的探索分析》，載《中國人口科學(xué)》，2008(2)。

[10]姚引妹:《人口撫養(yǎng)比:理論與實際的偏離及修正》，載《中國人口科學(xué)》，2010(6)。

[11]鄭秉文、孫永勇:《對中國城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險現(xiàn)狀的反思——半數(shù)省份收不抵支的本質(zhì)、成因與對策》，載《上海大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》，2012(3)。

[12]蔡偉民、邱玉慧、宋新景:《基本養(yǎng)老保險體制撫養(yǎng)比指標研究與實證分析》，載《綠色財會》，2012(9)。

[13]趙斌、張廷浩、吳琳、孫斐:《我國基本醫(yī)療保險籌資機制可持續(xù)性問題研究——基于轉(zhuǎn)型國家籌資機制變革的經(jīng)驗》，載中國醫(yī)療保險研究會:《中國醫(yī)療保險理論研究與實踐創(chuàng)新(2011年卷)》，37～51頁，北京，化學(xué)工業(yè)出版社，2011。

[14]國家統(tǒng)計局:《2012年全國農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告》，國家統(tǒng)計局網(wǎng)站:http://www.stats.gov.cn/tjfx/jdfx/t20130527_402899251.htm，2013－05－27。

[15]Breyer F，F(xiàn)elder S.Life expectancy and health care expenditures in the 21st century:A new calculation for Germany using the costs of dying.DIW －Diskussionspapiere，2004.

[16]ISSA，“Social Security Programs Throughout the World”，Washington，DC，SSA Publication No.13 －11801，2010.

[17]鄭功成主筆:《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略:理念、目標與行動方案》，212～213頁，北京，人民出版社，2008。

[18]鄭功成主編:《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略(醫(yī)療保障卷)》，20～21頁，北京，人民出版社，2011。