楊 德，李 魚，楊曉蘇

（1.重慶市涪陵中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 408099；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙 410008）

·短篇報(bào)道·

高血壓致雙側(cè)基底節(jié)區(qū)同時(shí)腦出血一例

楊 德1，李 魚1，楊曉蘇2

（1.重慶市涪陵中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 408099；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙 410008）

高血壓；基底節(jié)；腦出血

急性多灶性腦出血(Acute multifocal cerebral hemorrhage，AMCH)是指各種原因引起的腦內(nèi)同時(shí)或幾乎同時(shí)(48 h)發(fā)生兩處及以上部位的出血，發(fā)生于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)者，是AMCH中較為特殊的一種。AMCH約占腦出血的1.5%～5.9%[1]，雙側(cè)同部位同時(shí)發(fā)生者更為少見?，F(xiàn)報(bào)道1例我院診治的雙側(cè)基底節(jié)區(qū)同時(shí)腦出血的患者，結(jié)合文獻(xiàn)，以提高大家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡介

患者男，50歲，因“突發(fā)頭痛、左側(cè)肢體無力5 h”于2012年10月12日入院?；颊呷朐呵? h活動(dòng)中突感右側(cè)額顳部持續(xù)脹痛，左側(cè)肢體無力，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物。無吐詞不清、飲水嗆咳、吞咽困難，無發(fā)熱、抽搐、意識(shí)障礙。有“高血壓病”史，未正規(guī)診治；病前無受涼感冒史，未服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。查體：血壓220/116 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，急性重病容，皮膚無瘀點(diǎn)、瘀斑。心界左側(cè)擴(kuò)大，余心肺腹未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：雙眼右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌張力低，肌力1級(jí)。左側(cè)偏身痛覺減退。余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。輔助檢查：急診頭部CT示右基底節(jié)區(qū)出血，量約25 ml，左外囊區(qū)見小片狀密度增高影，可能為出血灶。發(fā)病6 d頭部CT示右基底節(jié)區(qū)出血稍吸收，灶周水腫加重，左外囊區(qū)小片狀密度增高影已不確切(見圖1)。腎功能：血尿素氮8.45 mmol/l，肌酐146.6 μmol/L；余實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。雙側(cè)腎上腺、腎血管彩超未見異常。頭部CTA未見血管畸形。入院后給予脫水降顱內(nèi)壓、防再出血、對(duì)癥支持、防治并發(fā)癥、康復(fù)等治療?；颊哳^痛逐漸好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力漸恢復(fù)至4級(jí)。診斷：腦出血(雙側(cè)基底節(jié)區(qū))，高血壓病3級(jí)，極高危組。

圖1 患者頭部CT結(jié)果

2 討論

急性多灶性腦出血臨床少見，而雙側(cè)同部位同時(shí)出血者更罕見。本例患者為中年男性，長期高血壓未正規(guī)診治，活動(dòng)中突發(fā)起病，以頭痛、左側(cè)肢體無力為主要表現(xiàn)，查體血壓明顯增高，雙眼右側(cè)凝視，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)偏癱、偏身痛覺減退，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頭部CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，符合AMCH的診斷。入院查血常規(guī)、凝血功能、血沉等未見血小板減少、凝血功能障礙、血管炎等相應(yīng)改變，多次頭部CT及CTA未見顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、血管畸形、腦腫瘤等異常，結(jié)合長期高血壓未規(guī)范診治，故考慮高血壓致雙側(cè)基底節(jié)同時(shí)出血。

目前認(rèn)為，AMCH的病因主要是高血壓和腦淀粉樣血管病(Cerebral amyloid angiopathy，CAA)，此外，腦血管畸形、瘤卒中、凝血功能異常等也是AMCH的少見原因[2]。少數(shù)AMCH患者同時(shí)具有兩種以上的病因，提示本病可能是多種因素綜合作用所致。AMCH的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。研究表明，慢性持續(xù)性高血壓可引起雙側(cè)腦動(dòng)脈壁上微動(dòng)脈瘤形成，且小的深穿支比皮層支更易受累，在情緒激動(dòng)、過度用力、血壓波動(dòng)等誘因下，腦動(dòng)脈壁上的微動(dòng)脈瘤同時(shí)破裂而致AMCH，本例患者入院時(shí)收縮壓高達(dá)220 mmHg，支持這一觀點(diǎn)。另一可能是短期內(nèi)多病灶先后出血，推測(cè)其原因有：①腦出血反射性引起腦血液流變學(xué)改變，使腦內(nèi)局部小動(dòng)脈內(nèi)壓力增高，引起破裂出血；②腦出血后顱內(nèi)壓增高，代償性血壓升高，造成微動(dòng)脈瘤破裂出血；③由于血腫、腦水腫的占位效應(yīng)，使腦組織移位，腦血管被牽拉、扭曲，進(jìn)而痙攣、壞死出血[3]。AMCH具有癥狀體征多樣的特點(diǎn)，如同時(shí)表現(xiàn)為雙側(cè)肢體不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)、感覺異常等。AMCH的另一特點(diǎn)是體征與病灶不一致，常表現(xiàn)為一個(gè)病灶的體征，而CT發(fā)現(xiàn)多灶出血[1]。本例患者頭部CT示雙側(cè)基底節(jié)出血，但僅表現(xiàn)為右側(cè)大腦半球神經(jīng)功能缺損，可能與左側(cè)基底節(jié)出血量少且位于外囊有關(guān)，但即使是雙側(cè)出血量基本相同的患者，兩側(cè)神經(jīng)功能的缺損程度也有很大的差別。依據(jù)多灶的神經(jīng)統(tǒng)功能異常，結(jié)合頭部CT，AMCH的診斷不難，但關(guān)鍵是查找病因。老年患者，反復(fù)發(fā)病，多灶性腦葉出血，應(yīng)高度警惕CAA可能。AMCH的治療與一般腦出血基本相同，但應(yīng)注意病因治療[4]。

[1]王新平,孫博謙,饒明俐,等.急性多灶性腦出血的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床分析[J].中華神經(jīng)科雜志,2000,33(2):83-85.

[2]曾進(jìn)勝.重視自發(fā)性多灶性腦出血的病因診斷[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2010,36(2):120-121.

[3]黃 明,李宗海.急性多灶性腦出血5例報(bào)告及32篇相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)(急性多灶性腦出血786例臨床分析)[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2013,30(3):240-243.

[4]趙繼宗,周定標(biāo),周良輔.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(32):2238-2242.

R544.1

D

1003—6350（2014）18—2796—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1102

2014-02-25)

楊 德。E-mail：yangde3229@126.com