陳光 高海軍 王浩 溫連芳 王鵬輝 楊頤馨

經(jīng)T管竇道網(wǎng)籃取泥治療肝移植術(shù)后膽泥綜合癥

陳光 高海軍 王浩 溫連芳 王鵬輝 楊頤馨

目的 探討經(jīng)T管竇道網(wǎng)籃取泥在肝移植術(shù)后膽泥綜合癥治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2008年1月～ 2013年5月，經(jīng)T管竇道網(wǎng)籃取泥治療肝移植術(shù)后膽泥綜合癥的39例病人。所有病人均于術(shù)后3個(gè)月經(jīng)T管造影診斷為膽泥形成。所有病人均采用3F網(wǎng)籃取除膽管內(nèi)膽泥，并對(duì)伴有膽道狹窄的病人行球囊擴(kuò)張，最后留置6～10F引流管。結(jié)果39例病人中29例1次性完整取出膽樹(shù)狀鑄型膽泥，10例取出部分絮狀膽泥，6例病人因膽泥復(fù)發(fā)再次行經(jīng)T管竇道網(wǎng)籃取泥治療。除3例病人術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重膽管炎外，無(wú)其他與介入治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論經(jīng)T管竇道網(wǎng)籃取泥可早期解除膽管梗阻，可作為治療肝移植術(shù)后早期膽管內(nèi)膽泥的一種方法。

T管竇道；網(wǎng)籃；肝移植；膽泥綜合癥

肝移植術(shù)后膽泥綜合癥是指肝內(nèi)和/或肝外膽道系統(tǒng)膽泥形成并形成膽道鑄型，并引發(fā)膽道梗阻和膽管炎等一系列臨床表現(xiàn)。是原位肝移植后的一種膽道并發(fā)癥，發(fā)生率約為3%～18%?？蓪?dǎo)致梗阻性黃疽、反復(fù)膽管感染、肝功能衰竭乃至患者死亡，是影響肝移植術(shù)后受體遠(yuǎn)期生存的重要原因[1～3]。尤其是術(shù)后早期膽管內(nèi)膽泥形成，對(duì)患者的預(yù)后有至關(guān)重要的影響。目前主要應(yīng)用經(jīng)ERCP治療，經(jīng)T管竇道或PTCD竇道膽道鏡治療及外科手術(shù)等方法，但存在對(duì)肝內(nèi)膽道膽泥療效欠佳；治療周期長(zhǎng)，病人痛苦等問(wèn)題。本文通過(guò)回顧總結(jié)對(duì)采用3F網(wǎng)籃經(jīng)T管竇道透視下取膽泥的療效進(jìn)行總結(jié)和分析。

材料與方法

1．一般資料：回顧性總結(jié)分析2009年7月～2013年5月肝移植術(shù)后經(jīng)T管竇道網(wǎng)籃取膽泥治療肝移植術(shù)后膽泥綜合癥的39例病人，男30例，女19例，年齡14歲～69歲，所有病人均行經(jīng)典原位全肝移植，膽管重建方式采取膽總管端端吻合并留置T管。所有病人于術(shù)后2周、3個(gè)月行常規(guī)T管造影檢查，3個(gè)月造影均提示肝內(nèi)和或肝外膽管膽泥形成。根據(jù)合并膽管狹窄情況分為單純膽泥組，膽總管吻合口狹窄組及肝內(nèi)膽管狹窄組。

2．介入器械：德國(guó)西門(mén)子公司AXIOM—ARTIS型DSA設(shè)備，3 F輸尿管取石網(wǎng)籃，5F造影管，超滑導(dǎo)絲，5 F長(zhǎng)導(dǎo)管鞘，6-10 F膽道外引流管。

3．檢查方法與操作步驟：患者采用仰臥位，常規(guī)T管周?chē)句伣?；首先行T管造影，觀察膽管形態(tài)及確認(rèn)膽泥累及范圍；然后沿T管送入導(dǎo)絲至肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)端，拔出T管，并沿導(dǎo)絲送入5 F長(zhǎng)導(dǎo)管鞘至膽泥遠(yuǎn)端；保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)管鞘送入取石網(wǎng)籃。回撤導(dǎo)管鞘，將網(wǎng)籃張開(kāi)并在膽泥附近前后移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)，使膽泥進(jìn)入網(wǎng)籃，收緊網(wǎng)籃，套牢膽泥，在透視下將網(wǎng)籃連同膽泥一同緩緩拉出，累及多支肝內(nèi)膽管可依次按上述方法套取膽泥，造影復(fù)查；如合并膽管狹窄，可對(duì)狹窄部位行球囊擴(kuò)張治療；最后于相應(yīng)肝管內(nèi)留置引流管。

4．療效判定：成功：膽道造影顯示膽管內(nèi)充盈缺損影完全消失；有效：膽道造影顯示充盈缺損影明顯減少，但仍可見(jiàn)少量充盈缺損影；無(wú)效：膽道造影顯示充盈缺損影未見(jiàn)明顯減少。

5．術(shù)后管理：術(shù)后予以常規(guī)抗炎治療、優(yōu)思弗及思美泰利膽，開(kāi)放外引流至無(wú)血性成分及絮狀物排出后關(guān)閉引流管，每?jī)芍荛_(kāi)放引流管一次，每3月復(fù)查膽道造影、肝臟酶學(xué)檢查并更換引流管。如復(fù)查膽道造影正常且肝臟酶學(xué)指標(biāo)基本正常則以5F腔靜脈留置導(dǎo)管（ARROW公司，美國(guó)）代替引流管閉管留置3個(gè)月，再次復(fù)查膽道造影正常且肝臟酶學(xué)指標(biāo)無(wú)異常波動(dòng)，則拔除留置導(dǎo)管并封閉竇道。

結(jié)果

39例病人中單純膽泥形成22例，合并膽總管吻合口狹窄4例，合并肝內(nèi)膽管狹窄13例。29例1次性完整取出膽樹(shù)狀鑄型膽泥。10例取出部分絮狀膽泥，膽道造影復(fù)查示膽管內(nèi)膽泥明顯減少，但部分殘留。6例病人因膽泥復(fù)發(fā)再次行經(jīng)T管竇道網(wǎng)籃取泥治療。除3例病人術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重膽管炎外，無(wú)其他與介入治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。3組病人治療結(jié)果比較(見(jiàn)表1)，治療前后肝功能變化情況(見(jiàn)表2)。

單純膽泥組置管時(shí)間3～6月，平均4.2月；吻合口狹窄組置管時(shí)間6～24月，平均12.75月；缺血性膽道損傷組置管時(shí)間9～45月，平均28.6月。

表1 3組病人治療結(jié)果

3 討論

肝移植術(shù)后膽管結(jié)石及膽泥形成的原因仍不十分清楚，目前認(rèn)為主要與缺血一再灌注損傷、膽管系統(tǒng)的血液供應(yīng)不足、膽管沖洗、膽管狹窄、慢性排斥反應(yīng)、感染(主要是巨細(xì)胞病毒和細(xì)菌等)造成的反復(fù)發(fā)作的膽管炎等幾個(gè)因素有關(guān)[4～5]。目前，膽管造影是診斷膽管并發(fā)癥最直接、可靠的方法。未留置或已拔除T管者可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影或逆行內(nèi)鏡膽管造影。無(wú)創(chuàng)性MRI膽管成像對(duì)該病診斷價(jià)值尤為突出；膽管造影的主要表現(xiàn)是肝內(nèi)外膽道樹(shù)不同程度的充盈缺損, 膽管壁欠光滑，邊緣可呈蟲(chóng)蝕樣，肝內(nèi)膽管顯影不良或不顯影。

膽管內(nèi)膽泥形成的治療方法很多，馬毅何等[6]認(rèn)為首先考慮藥物保守治療，對(duì)膽泥、膽石患者口服熊去氧膽酸片、鵝去氧膽酸片有一定療效。對(duì)藥物效果不明顯者，可通過(guò)PTCD、ERCP等介入治療，約60%患者可治愈。但是藥物治療效果并不明顯，主要還是要對(duì)已形成的膽泥取出，再充分引流膽汁才是治療肝移植術(shù)后膽泥形成的關(guān)鍵[6]。另外的方法就是膽道鏡取膽泥、ERCP取膽泥[7～11]。膽管鏡可直觀了解膽管情況，解除膽管梗阻，是目前治療肝移植術(shù)后早期膽管內(nèi)膽泥的常用方法。但是膽管鏡治療前，均需進(jìn)行竇道擴(kuò)張準(zhǔn)備，一方面會(huì)造成竇道撕裂，膽瘺或出血；另一方面需要反復(fù)多次進(jìn)行膽管介入操作，也增加了患者膽管感染的幾率。ERCP取膽泥由于治療路徑較長(zhǎng)，對(duì)于左右肝管主干及更遠(yuǎn)端的膽泥療效欠佳，特別是對(duì)于合并膽管狹窄的病人療效更差，另外逆行感染也是ERCP治療的一個(gè)重要不足。

表2 3組病人治療前后肝功能比較

T管竇道網(wǎng)籃取泥適用于留置T管的膽管內(nèi)膽泥形成的患者。治療中體會(huì)到該方法與膽管鏡相比較有以下優(yōu)點(diǎn)：①方法簡(jiǎn)便，設(shè)備要求不高。在有透視條件的單位就可進(jìn)行，操作步驟容易掌握。②安全性高。因?yàn)橛型敢暤谋O(jiān)視，取泥具有準(zhǔn)確性和安全性，避免了盲目套取。③患者痛苦小，并發(fā)癥少?；颊卟恍枰]道準(zhǔn)備，拔除T管后直接進(jìn)行操作。術(shù)中術(shù)后均無(wú)明顯不良反應(yīng)。④取泥過(guò)程短，成功率高。隨著網(wǎng)籃材料和技術(shù)的發(fā)展，膽管多功能網(wǎng)籃也應(yīng)運(yùn)而生，從而提高了取泥的成功率。⑤3F網(wǎng)籃能夠到達(dá)段級(jí)以下的膽管。

盡管由于膽管重建技術(shù)的改進(jìn)和冷保存前灌洗膽管，使膽泥鑄型綜合癥的發(fā)病率有所減低，但是還應(yīng)該高度重視。因此，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療是治療膽泥鑄型綜合癥的關(guān)鍵，對(duì)移植肝功能的恢復(fù)有重要的意義。本研究采用經(jīng)T管竇道網(wǎng)籃取石治療肝移植術(shù)后早期膽管內(nèi)膽泥，簡(jiǎn)便易行，安全可靠。并發(fā)癥少，可盡快解除膽管梗阻，是一種值得推廣的治療方法。

1 Srinivasaiah N, Reddy MS, Balupuri S, et al. Biliary cast syndrome: literature review and a single centre experience in liver transplant recipients. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2008 Jun;7(3):300-3.

2 Apestegui C, Ciccarelli O, Lerut J. Biliary cast syndrome after liver transplantation. ANZ J Surg. 2012 Nov;82(11):849-50.

3 Zhu XD, Shen ZY, Chen XG, Zang YJ. Pathotyping and clinical manifestations of biliary cast syndrome in patients after an orthotopic liver transplant. Exp Clin Transplant. 2013 Apr;11(2):142-9.

4 Voigtl?nder T, Negm AA, Strassburg CP, et al.Biliary cast syndrome post-liver transplantation: risk factors and outcome. Liver Int. 2013 Apr 1.

5 陳煥偉，甄作均，蘇樹(shù)英，等．肝移植術(shù)后膽道結(jié)石及膽泥形成 原因與診治[J]．中華肝膽外科雜志，2005，11(2)：94—97.

6 馬毅 何曉順 朱曉峰，等 原位肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的預(yù)防和處理中華醫(yī)學(xué)雜志2008年1月8 13第88卷第2期 105-10

7 魏林， 蔣文濤 ，朱志軍 ，等。膽道鏡聯(lián)合介入治療肝移植術(shù)后膽道阻塞的處理技巧。中華肝膽外科雜志 2010年16卷05期 363-365

8 石磊 ，蔣文濤， 朱志軍，等。 膽道鏡在肝移植術(shù)后早期膽道內(nèi)膽栓治療中的應(yīng)用。中華器官移植雜志 2007年28卷03期，162-164.

9 Thuluvath PJ，Atassi T，Lee J．An endoscopic approach to biliary complications following orthotopic liver transplantation[J]．Liver Int，2003，23(3)：156—162

10 López-Benítez R, Wielpütz MO, Bryant MG, et al. Percutaneous treatment of biliary cast syndrome after orthotopic liver transplantation: comparison of mechanical versus hydraulic rheolytic cast extraction. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011 Oct;34(5):998-1005.

11 Li MA, Jiang ZB, Huang MS, et a1． Multimodality interventional treatments for biliary complications after orthotopic liver transplantation: a preliminary study. Zhonghua Yi Xue Za Zhi . 2009 Nov 10;89(41):2910-2914.

The T-tube approach Basket catheter Treatment Of biliary cast syndrome After Liver Transplantation

Chen Guang, Gao Hai Jun,Wang Hao,Wen Lian Fang,Wang0 Peng Hui,Yang Yi Xin
Department of Radiology , Tianjin First Central Hospital, Tianjin 300192 ,China

Chen Guang , Email: cg7266@sina.com

ObjectiveThe purpose of the study are evaluated the efficacy of biliary cast syndrome treatment with basket catheter from T-tube approach after liver transplantation.Methods39 biliary cast syndrome patients who had the T-tube approach basket catheter treatment between Jan 2008 and May 2013 were studied. All patients had diagnose by T-tube cholangiography. Patients who had stenosis have balloon dilation in same tiome.Results29 patients had completely cast removal, 10 patients had premodinantly cast removal.6 patients had repeat treatment because of cast recur. 3 patients had cholangiolitis after treatment.ConclusionThe T-tube approach basket cathter treatment is a relatively safe procedure with a low complication rate.

T-tube approach; basket catheter; liver transplantation; biliary cast syndrome

2013-06-12）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.014

300192 天津市第一中心醫(yī)院放射科

通迅作者：陳光，Email:cg7266@sima.com