顧克峰 潘峰 韓慶濤 高淑萍 李燕 王科學 于海鵬

·非血管介入·

CT引導下經(jīng)皮穿刺射頻消融補救性治療晚期腎癌

顧克峰 潘峰 韓慶濤 高淑萍 李燕 王科學 于海鵬

目的 探討射頻消融治療腎細胞癌（RCC）的有效性及安全性。方法收集56例不適宜外科切除治療的 RCC患者。腫瘤直徑為2.6～8.6 cm，平均（5.6±1.2）cm。CT引導下行經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)。隨訪評估臨床效果、腎功能和并發(fā)癥狀況。結(jié)果本組56例患者中，病灶直徑＜4 cm的35患者射頻治療后1、3、6個月復查時均未見病灶強化，病灶直徑＞4 cm的21例，在術(shù)后3個月復查時13例出現(xiàn)治療邊緣強化，活檢證實為復發(fā)病灶，再次行射頻消融治療。截止隨訪時間內(nèi)，50例存活，6例死于非腫瘤原因。射頻治療前后腎功能變化差異無統(tǒng)計學意義。并發(fā)癥輕微，無腎臟出血、感染、腎盂損傷等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)皮穿刺射頻消融治療可使無外科手術(shù)機會的RCC患者生存獲益，并能很好的保護患者腎功能，同時并發(fā)癥輕微，可作為一種重要的治療手段。

腎腫瘤；導管消融；療效

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是泌尿系常見惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的31.5%。隨著近年來人們健康意識的提高以及影像診斷技術(shù)的快速發(fā)展，RCC患者的發(fā)病率逐漸升高。由于早期RCC無明顯臨床癥狀，所以臨床發(fā)現(xiàn)時大部分為晚期RCC，失去手術(shù)機會。射頻消融（radiofrequency ablation， RFA）治療是近年來新興發(fā)展的微創(chuàng)治療手段，已作為多種惡性腫瘤的首選治療手段或補救性治療方法[1]。我科應(yīng)用RFA治療作為補救性治療手段，治療56例不適宜外科切除治療的RCC患者，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

收集我科2007年5月—2013年10月患者56例，其中男性34例，女性22例；年齡36～81歲，中位年齡60.5歲；患者Robson分期為：Ⅲ期35例，Ⅳ期15例，Ⅱ期6例。有5例心肺功能差，不能耐受麻醉，1例患者合并其他惡性腫瘤病史，不適宜外科治療。所有患者均經(jīng)上腹部超聲、螺旋CT增強多期掃描或上腹部增強MRI檢查明確診斷。病灶在左腎30例，右側(cè)26例；上極24例，下極32例；腫瘤直徑2.6～8.6 cm，平均（5.6±1.2）cm。Karnofsky評分≥70分。

二、方法

1．儀器設(shè)備：使用Marconi CT-Twin flash。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流265 mA，層厚3～5 mm，螺距1。RFA治療儀為w7568多極腫瘤消融治療儀(北京為爾福醫(yī)療器械有限公司)，脈沖功率200 W，脈沖頻率為290 kHz，消融電極為WHK-4多極腫瘤消融電極，電極前方有測溫傳感器，其測量溫度誤差為±0.5℃。

2．術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、心肺功能檢查以及增強CT或MRI檢查明確腫瘤的部位、大小以及與腎臟血管、腎盂等結(jié)構(gòu)的關(guān)系。所有患者均被告知有關(guān)冷凍治療的情況，并簽定手術(shù)同意協(xié)議書，符合倫理規(guī)范。

3．手術(shù)方法

(1)冷凍術(shù)前1周常規(guī)行選擇性腎動脈造影及栓塞術(shù)，以明確腫瘤血供情況，同時降低射頻治療術(shù)中的出血風險。技術(shù)操作方法如下：局麻后，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈插管，腹主動脈造影以了解患側(cè)腎動脈主干及其分支走行情況，進一步行選擇性腎動脈造影，觀察腫瘤染色征象。之后在微導絲的引導下將微導管插至靶腫瘤處，再次造影明確腫瘤染色情況，根據(jù)腫瘤血供情況，應(yīng)用不同大小的海藻酸鈉微球行栓塞治療，直至造影確認血供消失或明顯減少。全部技術(shù)操作均在心電、血壓、脈搏監(jiān)測下進行。

(2)RFA治療，根據(jù)病灶在腎臟上極或下極，取仰臥位或俯臥位，常規(guī)監(jiān)測心率、脈率、呼吸頻率、血氧飽和度，每5 min測量血壓1次。CT掃描確定病灶部位，選擇穿刺點及進針方向。對于體積較小的腫瘤，注意訓練患者呼吸，務(wù)必使其呼吸幅度在掃描定位過程中保持平穩(wěn)，以利于定位。隨后常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺點及進針路徑行局部浸潤麻醉，在穿刺點作2～3 mm小切口，在CT導向下以消融電極穿刺腫瘤組織，并根據(jù)病灶大小，將電極打開至合適直徑，治療完畢對針道行電凝，避免出血及轉(zhuǎn)移。術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)酌情使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。治療時間的長短取決于腫瘤的大小及治療過程中腫瘤組織CT值的改變，CT值下降，說明腫瘤組織產(chǎn)生不同程度的壞死，如出現(xiàn)氣化改變，是腫瘤組織完全壞死的確切征象。一般來說，對于病灶直徑＜4.0 cm者，治療10 min足以使腫瘤組織產(chǎn)生完全性的壞死；直徑＞4.1 cm者，治療時間應(yīng)延長至15 min，并可酌情行多位點疊加治療，使消融范圍超過病變區(qū)、延伸至正常組織0.5～1.0 cm，確保腫瘤組織充分壞死。治療過程中全程監(jiān)測生命體征，術(shù)后立即行CT平掃，以了解局部有無出血、滲出。

4．隨訪評價

(1)臨床效果評估：RFA術(shù)后1個月，之后每隔3個月行增強CT或MRI檢查觀察腫瘤大小及內(nèi)部密度變化。RFA治療后，靶腫瘤區(qū)域無強化定義為臨床成功，病灶中央或邊緣再次出現(xiàn)強化顯影后，可行病理穿刺活檢以明確是否復發(fā)[2]。

(2)腎功能狀況評估：記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月的肌酐、尿素水平。

(3)并發(fā)癥：采用Clavien評分系統(tǒng)[3]評價術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥情況。

5．統(tǒng)計學分析：采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行分析。所有計量資料以±s表示，組間治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1．臨床療效分析：平均隨訪32個月（13～54個月），本組56例患者中，病灶直徑＜4 cm的35例，射頻治療后1、3、6個月復查時均未見病灶強化，病灶直徑＞4 cm的21例，在術(shù)后3個月復查時13例出現(xiàn)治療邊緣強化，活檢證實為復發(fā)病灶，再次行RFA治療，后復查未見病灶強化。截止隨訪時間內(nèi)，50例存活，6例死于非腫瘤原因（4例為心血管疾病，2例為多臟器衰竭）。

2．腎功能評估：本組患者冷凍術(shù)前、術(shù)后尿素氮、肌酐、尿素水平差異無統(tǒng)計學意義，見表2。結(jié)果表明射頻治療在保證療效的同時并不影響患者腎臟功能。

3．并發(fā)癥：本組病例未見感染、皮膚燙傷、腎盂損傷等ClavienⅡ級及以上并發(fā)癥。

(1)疼痛：在治療過程中，所有患者均有消融區(qū)域的發(fā)熱感，28例消融區(qū)域有明顯疼痛感，但使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑后可忍受至治療結(jié)束。

(2)局部出血：5例患者在術(shù)后例行CT掃描中見治療區(qū)域少量出血，生命體征平穩(wěn)，未作特殊處理。

(3)發(fā)熱：21例患者在術(shù)后1～7天內(nèi)發(fā)熱，低于38℃，考慮為腫瘤壞死吸收熱，對癥治療后緩解。

討論

RCC占成人惡性腫瘤的2%～3%，占腎臟原發(fā)性惡性腫瘤的85%～90%，是泌尿系中第2位常見的惡性腫瘤[4]。近年來，隨著人們飲食習慣的改變及影像技術(shù)的發(fā)展，腎臟惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，并成為影響生存的主要疾病。約有20%的患者初診時已有轉(zhuǎn)移, 30%的患者術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移。RCC對放射治療、化學治療均不敏感，生物治療的總反應(yīng)率僅30%，也不盡理想。外科切除手術(shù)仍是RCC的標準治療手段，但晚期RCC、孤立腎RCC、合并其他疾病不能耐受全身麻醉或年老體弱的RCC患者，不適宜外科手術(shù)治療，是泌尿科醫(yī)生治療選擇的棘手問題[5]。近十余年陸續(xù)開展在CT、B超、DSA引導下經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開放手術(shù)下對RCC行局部消融治療，多數(shù)結(jié)果令人滿意[6]。

RFA治療腫瘤的原理：RFA是近年出現(xiàn)的一種新的微創(chuàng)治療方法，最初用于治療心臟傳導系統(tǒng)疾病，后來應(yīng)用于實質(zhì)臟器腫瘤，包括肝臟腫瘤和肺腫瘤。原理分析如下：①高溫效應(yīng)，高頻率的射頻電流使靶區(qū)組織細胞離子震蕩磨擦產(chǎn)生熱量，局部溫度達到80～90℃，足以使腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死，并最終形成液化灶或纖維組織，同時可使腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個反應(yīng)帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血，并且有利于防止腫瘤轉(zhuǎn)移；②瘤苗效應(yīng)，高溫滅活的腫瘤組織由于其細胞免疫表型的變化而具有瘤苗作用，從而發(fā)生特殊的抗腫瘤免疫作用；③凋亡效應(yīng)，當溫度不足以引起壞死時，可以導致另一種形式的細胞死亡——凋亡；④免疫增強效應(yīng)，射頻的熱效應(yīng)可以增強機體免疫力，從而抑制殘瘤或原發(fā)腫瘤組織的生長[7-8]。RFA是治療實質(zhì)臟器腫瘤的有效方法，也用于腫瘤切除后局部殘留病變或腫瘤復發(fā)的治療，或作為介入等綜合治療中的一部分。

目前,RFA治療在肝臟惡性腫瘤治療領(lǐng)域已成為首選治療手段[9]，并可做為RCC可供選擇的一種重要治療手段[10]。在臨床療效，即疾病控制方面，RFA治療RCC的療效與RCC根治術(shù)相當。美國北卡羅來納州威克森林大學生命科學院Zagoria博士和同事們納入了125例活檢證實為RCC患者接受RFA治療[11]，其中2000-2006年有104例。腫瘤直徑范圍0.6～8.8 cm，研究者觀察到單周期RFA根除了116例（93%）腫瘤，腫瘤直徑在3.6 cm或以下完整根除率100%（95例），且隨訪中未見復發(fā)。對較大腫瘤RFA治療成功率較低。腫瘤直徑在3.7 cm或以上，單周期RFA治療根除率為47%（14例），研究者解釋為“腫瘤直徑增加1 cm，治療中腫瘤殘留的可能性翻倍”。16例初次治療失敗患者，7例再次治療完全根除（4例行再次RFA治療，3例接受冷凍消融治療）。平均隨訪時間為13.8個月，腫瘤直徑可預(yù)測腫瘤無復發(fā)生存率，但性別、腫瘤類型、腫瘤位于哪一側(cè)，或腫瘤在腎臟的位置均與此無關(guān)。而本研究應(yīng)用RFA治療56例不適宜外科手術(shù)治療的RCC患者，平均隨訪32個月，術(shù)后1、3、6個月復查時均未見病灶強化，2例分別在術(shù)后24、32個月復查時出現(xiàn)射頻治療邊緣強化，活檢證實為復發(fā)病灶后再次行射頻治療，后復查未見病灶強化。這提示我們射頻治療在RCC的治療領(lǐng)域上有良好的應(yīng)用前景。也提示我們，RFA治療對于不適宜外科手術(shù)治療的RCC患者可達到與RCC根治性手術(shù)接近的臨床效果。

RFA治療RCC后的并發(fā)癥輕微，多為穿刺點周圍的疼痛和不適感，一般為自限性，可耐受。據(jù)文獻報道，腎臟出血是RCC RFA治療最嚴重的并發(fā)癥[12]。其他少見但較嚴重的并發(fā)癥包括輸尿管/腎盂輸尿管部損傷或狹窄、感染或膿腫形成、感覺和運動神經(jīng)損傷、氣胸、針道種植性轉(zhuǎn)移、皮膚燙傷等[13]。腫瘤大小和位置是并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。位置居中，尤其靠近腎門的腫瘤術(shù)后容易出血或形成血腫。本研究射頻治療56例RCC患者，術(shù)后并發(fā)癥輕微，未出現(xiàn)Clavien Ⅱ級及以上并發(fā)癥，這也提示我們術(shù)前應(yīng)仔細研究病灶影像學特點、術(shù)中認真規(guī)劃治療靶區(qū)、術(shù)后密切監(jiān)測病情并及時給予對癥支持治療，最大限度降低患者的不良反應(yīng)。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺RFA治療可使無法行外科手術(shù)治療的RCC患者生存獲益，并能很好的保護患者腎功能，同時并發(fā)癥輕微，術(shù)后恢復快。因此，可作為一種重要的補救性治療手段以改善患者預(yù)后，延長患者生存時間。

表1 56例患者RFA治療前后腎功能變化

1 Gallego VD, Jose PMI, Miralles AJ, et al. Radiofrequency ablation as an alternative treatment for organ conf i ned renal tumor[J]. Actas UrolEsp, 2010,34(10):860-865.

2 Allen BC, Remer EM. Percutaneous cryoablation of renal tumors: patient selection, technique, and postprocedural imaging[J]. Radiographics, 2010,30(4):887-900.

3 Atwell TD, Carter RE, Schmit GD, et al. Complications following 573 percutaneous renal radiofrequency and cryoablation procedures[J]. J Vasc Interv Radiol, 2012,23(1):48-54.

4 Agochukwu N, Shuch B. Clinical management of renal cell carcinoma with venous tumor thrombus[J]. World J Urol, 2014,32(3):581-589.

5 Breda A, Anterasian C, Belldegrun A. Management and outcomes of tumor recurrence after focal ablation renal therapy[J]. J Endourol, 2010,24(5):749-752.

6 Castle S M, Salas N, Leveillee R J. Initial experience using microwave ablation therapy for renal tumor treatment: 18-month follow-up[J]. Urology, 2011,77(4):792-797.

7 Gameiro SR, Higgins JP, Dreher MR, et al. Combination therapy with local radiofrequency ablation and systemic vaccine enhances antitumor immunity and mediates local and distal tumor regression[J]. PLoS One, 2013,8(7):e70417.

8 Mizukoshi E, Yamashita T, Arai K, et al. Enhancement of tumorassociated antigen-specif i c T cell responses by radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma[J]. Hepatology, 2013,57(4):1448-1457.

9 Passera K, Selvaggi S, Scaramuzza D, et al. Radiofrequency ablation of liver tumors: quantitative assessment of tumor coverage through CT image processing[J]. BMC Med Imaging, 2013,13:3.

10 Salas N, Ramanathan R, Dummett S, et al. Results of radiofrequency kidney tumor ablation: renal function preservation and oncologic eff i cacy[J]. World J Urol, 2010,28(5):583-591.

11 Georgiades CS, Rodriguez R, Littrup PJ, et al. Development of a research agenda for percutaneous renal tumor ablation: proceedings from a multidisciplinary research consensus panel[J]. J Vasc Interv Radiol, 2010,21(12):1807-1816.

12 Arnoux V, Descotes JL, Sengel C, et al. Perioperative outcomes and mid-term results of radiofrequency ablation and partial nephrectomy in indications of renal tumor treatment and imperative nephron-sparing procedure[J]. Prog Urol, 2013,23(2):99-104.

13 Kurup AN. Percutaneous ablation for small renal massescomplications[J]. Semin Intervent Radiol, 2014,31(1):42-49.

CT-guided percutaneous radiofrequency in remedial treatment of advanced renal cell carcinoma

Gu Kefeng, Pan Feng, Han Qingtao, Gao Shuping, Li Yan, Wang Kexue, Yu Haipeng.
Department of Interventional Radiology, the People's Hospital of Zhangqiu, Zhnagqiu 250200, China

Yu Haipeng, Email: jieruke@163.com

ObjectiveTo evaluate clinical efficacy and safety of percutaneous radiofrequency ablation (RFA) in treatment of renal cell carcinoma (RCC).MethodsA total of 56 patients with RCC who were not suitable for surgical resection were analyzed. The longest diameter of the lesions ranged from 2.6 to 8.6 cm with a mean of (5.6±1.2)cm. The oncological outcomes, renal function and complications were observed.ResultsThe CT images showed no enhancement of the lesion when evaluated 1, 3, 6 months after RFA for tumors diameter less than 4 cm in 35 cases. For 21 cases with tumors more than 4 cm, 13 cases required a second session of RFA because of recurrence. During follow-up period, 50 patients survived, 6 patients died of non tumor causes. There was no difference between before and after treatment in renal function. Most common complications associated with treatment were minor. No hemorrhage at the probe insertion site, infection and pelvis injury occurred.ConclusionsMidterm follow-up shows that percutaneous renal RFA is an effective and safe alternative technique for patients with RCC whose condition does not allow surgery and that renal function is preserved and complications is mild.

Kidney neoplasms; Catheter ablation; Curative effect

2013-07-08）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.013

250200 章丘市人民醫(yī)院介入科（顧克峰、潘峰、韓慶濤、高淑萍、李燕、王科學）；300060 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院介入治療科，國家臨床醫(yī)學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（于海鵬）

于海鵬，Email：jieruke@163.com