成敏

摘 要： 腹股溝區(qū)局部解剖層次較多，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，此區(qū)易好發(fā)各類疝，文章剖析局部解剖的生理病理原因?yàn)楦构蓽细黝愷薜呐R床修補(bǔ)提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞： 腹股溝區(qū) 腹股溝疝 解剖 臨床

一、腹股溝區(qū)局部解剖

（一）腹股溝區(qū)的層次

1.皮膚：柔軟、多皺折；2.淺筋膜：與腿部和外陰部淺筋膜相延續(xù)；3.腹外斜肌：于恥骨結(jié)節(jié)外上方，此肌的腱膜形成腹股溝管淺環(huán)；4.腹內(nèi)斜肌；5.腹橫肌：該肌同腹內(nèi)斜肌下緣與腹股溝韌帶間有缺如，并參與形成腹股溝鐮和提睪肌；6.腹橫筋膜：在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方形成腹股溝管深環(huán)；7.腹膜外組織：少量脂肪組織，腹壁下動(dòng)脈行走于此層內(nèi)；8.壁腹膜：參與形成睪丸鞘膜、鞘突剩件和腹股溝疝的疝囊。

（二）腹股溝管

位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方，由外上斜向內(nèi)下、由深向淺斜行，相當(dāng)于腹橫肌腱膜弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的肌肉筋膜裂隙，成人長(zhǎng)約4～5cm，是胚胎期間睪丸下降過程在腹股溝區(qū)的腹壁形成的一個(gè)通道。其間男性有精索通過，女性為子宮圓韌帶通過。腹股溝管有四個(gè)壁：前壁為腹外斜肌腱膜及在外側(cè)1/3處的腹內(nèi)斜肌起始部；后壁為腹橫筋膜和深面的腹膜，在內(nèi)側(cè)1/3處尚有聯(lián)合肌腱，是腹股溝管較為薄弱的部分；上壁為腹內(nèi)斜肌及腹橫肌的弓狀下緣，呈弧形跨過精索的上方而至其后方；下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。內(nèi)口為內(nèi)環(huán)（腹環(huán)或深環(huán)），位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm處，由腹橫筋膜向外突出形成，即精索內(nèi)筋膜。外口即為外環(huán)（皮下環(huán)），位于恥骨結(jié)節(jié)外上方，由腹外斜肌腱膜構(gòu)成，下延為精索外筋膜。

（三）腹股溝三角

又稱Hesselbach三角，是由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)所圍成的三角形區(qū)域，無腹肌覆蓋，腹橫筋膜亦較周圍薄，是腹股溝區(qū)最薄弱的區(qū)域。腹股溝直疝即由此區(qū)突出，故該區(qū)又名直疝三角。

（四）股管

腹股溝韌帶后側(cè)、內(nèi)下方的一個(gè)漏斗狀間隙，上口為股環(huán)，管內(nèi)有少許脂肪、疏松結(jié)締組織和數(shù)條淋巴管及一兩枚淋巴結(jié)。其前界為腹股溝韌帶；后界為恥骨梳韌帶；內(nèi)界為陷窩韌帶；外界借纖維隔與股靜脈相鄰。上口為股環(huán)；下口對(duì)向闊筋膜所形成的卵圓窩。腹腔內(nèi)容物經(jīng)股環(huán)、股管突出于卵圓窩，形成股疝。

二、腹股溝區(qū)常見的疝

（一）小兒腹股溝斜疝

最常見的小兒外科疾病之一。該疝多為胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，在新生兒期即可發(fā)病，男性多見，右側(cè)較左側(cè)多2～3倍，雙側(cè)者少見，約占5%～10%。右側(cè)睪丸下降遲于左側(cè)，故出生后右側(cè)腹膜鞘狀突未閉塞、與腹腔保持相通者多見，故發(fā)生疝的幾率明顯高于左側(cè)。

（二）成人腹股溝斜疝

從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)處突出，通過腹股溝管向前內(nèi)下方斜行，經(jīng)腹股溝管外環(huán)形成的疝塊，并可下降至陰囊。該疝最常見，約占各種疝的80%，占腹股溝疝的90%；男性患者斜疝的發(fā)病率遠(yuǎn)較女性多，約占90%，且右側(cè)斜疝發(fā)生為60%，高于左側(cè)，兩側(cè)同時(shí)發(fā)病率為15%。

1.常見的生理病理原因

（1）腹股溝管區(qū)解剖缺陷及腹股溝管區(qū)肌肉生理防衛(wèi)功能喪失

①腹股溝管區(qū)解剖結(jié)構(gòu)上的缺陷：成人腹膜鞘狀突雖已閉鎖，但腹股溝管區(qū)無肌肉保護(hù)，為腹壁薄弱處，由于精索或子宮圓韌帶通過，在此形成呈螺旋階梯狀結(jié)構(gòu)的腹股溝管，且該管并無真正完整的管壁；其上壁與下壁之間有一定距離，一般寬0.5～2.0cm，平均0.7cm，使該處成為無腹肌保護(hù)的腹壁薄弱區(qū)。由于女性內(nèi)環(huán)和腹股溝管較為狹小，故很少發(fā)生斜疝。

②后天獲得性損害及腹股溝管區(qū)肌肉生理防衛(wèi)功能喪失：當(dāng)腹橫腱膜弓和腹內(nèi)斜肌附著點(diǎn)高位或發(fā)育不全、肌肉損傷、腹壁切口造成神經(jīng)損傷而使肌肉萎縮影響其收縮，以及炎癥粘連限制其移動(dòng)時(shí)，難與腹股溝韌帶靠攏而致其保護(hù)作用失效。

（2）腹腔內(nèi)壓增高：促進(jìn)各種腹外疝發(fā)生的重要因素之一。正常情況下，人直立時(shí)，內(nèi)臟下垂入下腹及盆腔，腹股溝區(qū)腹壁受到的壓力比平臥時(shí)增加三倍，促進(jìn)腹股溝斜疝形成。在某些生理和病理情況下（如重體力勞動(dòng)、慢性便秘、肝硬化腹水、慢性支氣管炎、肺氣腫等），腹壓增高并持續(xù)存在，破壞腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)和生理防衛(wèi)功能。

2.腹股溝管壁的修補(bǔ)

（1）傳統(tǒng)的腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)：利用不同鄰近組織加強(qiáng)腹股溝管前壁或后壁的缺損，即腹壁薄弱處，及縫閉腹股溝管，封閉斜疝的突出通道。①Ferguson法：疝囊高位結(jié)扎后，不游離精索，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓在精索前面縫合于腹股溝韌帶上，加強(qiáng)腹股溝管前壁。②Bassini法：臨床應(yīng)用最廣，在疝囊高位結(jié)扎后，將精索游離提起，在精索后將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓縫至腹股溝韌帶上，加強(qiáng)腹股溝管后壁。

（2）無張力疝修補(bǔ)術(shù)：能彌補(bǔ)傳統(tǒng)修補(bǔ)法造成的局部張力增加，組織結(jié)構(gòu)破壞所致手術(shù)失敗。臨床常用的人工補(bǔ)片有：①聚酯補(bǔ)片（滌綸補(bǔ)片）；②聚丙烯補(bǔ)片；③膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片。后兩種被臨床廣泛應(yīng)用。

（三）腹股溝直疝

自直疝三角區(qū)突出的疝稱腹股溝直疝，發(fā)生率約占腹股溝疝的6%，好發(fā)于中老年人和體弱者，與該區(qū)的肌肉和筋膜發(fā)育不全、肌肉萎縮退化及腹內(nèi)壓升高等因素有關(guān)。

（四）股疝

經(jīng)股環(huán)、股管并自卵圓窩突出的疝，多為后天獲得。其發(fā)病與股環(huán)較寬、妊娠、肥胖、結(jié)締組織退變、腹內(nèi)壓升高等因素有關(guān)，中年以上婦女多見，約占腹外疝的5%。一旦疝內(nèi)容物進(jìn)入股管，疝囊頸將嵌入由陷窩韌帶、腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶和股鞘纖維隔所圍成的環(huán)口（疝環(huán)）中。上述結(jié)構(gòu)堅(jiān)韌、缺乏伸縮性，易引起嵌頓絞窄性股疝。

股疝易嵌頓、絞窄，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，目的是封閉股管以阻斷內(nèi)臟向股管墜入。手術(shù)方式可采用腹股溝途徑、經(jīng)股部途徑和腹膜前途徑進(jìn)行修補(bǔ)。