孫世玨

【摘要】目的探討嚴(yán)重鼻腔出血的鼻內(nèi)窺鏡下治療。方法鞍山市第二醫(yī)院耳鼻喉科自1998年1月至2013年6月收治鼻腔出血中比較嚴(yán)重者150例，采用鼻內(nèi)窺鏡下治療，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下檢查選擇性局部處理止血的臨床資料進(jìn)行療效分析。結(jié)果本組150例比較嚴(yán)重鼻腔出血患者采取鼻內(nèi)窺鏡直視下對出血點進(jìn)行處理，均達(dá)到滿意效果，術(shù)后門診隨訪3個月，均無復(fù)發(fā)。結(jié)論鼻內(nèi)窺鏡直視下治療比較嚴(yán)重鼻腔出血，療效肯定、優(yōu)點明顯，符合目前微創(chuàng)治療的醫(yī)學(xué)概念及原則，適合于鼻腔絕大多數(shù)部位的出血，尤其適用于鼻腔出血位置隱蔽的患者。是目前治療鼻腔出血有效、快捷、微創(chuàng)、值得臨床普遍推廣的治療手段。

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)窺鏡；鼻腔出血；療效

鼻腔出血的原因很多，有局部因素和全身因素，以鼻中隔的前下部利特爾區(qū)、嗅裂、下鼻道后端的鼻-鼻咽靜脈叢等較為常見。輕度鼻出血的止血方法有指壓法，燒灼法，粘膜下注射法，局部止血藥劑等；對于嚴(yán)重鼻腔出血傳統(tǒng)止血方法有填塞法（前鼻孔填塞法，點狀填塞法，后鼻孔填塞法），血管結(jié)扎法，選擇性頜內(nèi)動脈栓塞法等。近年來國內(nèi)外對鼻內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，使嚴(yán)重或頑固性鼻腔出血的治療提高到一個新的水平，避免血管結(jié)扎手術(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。我科自1998年1月至2013年6月收治鼻腔出血中比較嚴(yán)重150例采用鼻內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)治療，取得較好的療效，現(xiàn)將報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組為比較嚴(yán)重鼻腔出血患者150例，男96例，女54例，年齡21-83歲，50歲以下56例，50歲以上94例；左側(cè)60例，右側(cè)90例；其中合并高血壓及動脈硬化者86例，合并有鼻中隔偏曲36例。來院前發(fā)病0.5h-7d，發(fā)作次數(shù)在1-3次以上；來院后急診行鼻內(nèi)鏡檢查止血術(shù)100例，先行前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞后予抗炎，鎮(zhèn)靜，降壓等治療，仍然反復(fù)出血而行鼻內(nèi)窺鏡檢查止血46例。來院時已出現(xiàn)失血性休克，先行前鼻孔填塞止血同時予補液抗休克治療，待生命體征穩(wěn)定后再行鼻內(nèi)窺鏡檢查止血4例。

1.2治療方法患者取仰臥位，監(jiān)測血壓，建立靜脈通道；對精神較緊張患者采用鎮(zhèn)靜處理；對合并高血壓患者，術(shù)前內(nèi)科降壓治療；常規(guī)面部消毒鋪巾；采用鼻內(nèi)窺鏡0°、30°、70°及監(jiān)視系統(tǒng)，如已行前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞先撤出填塞紗條，以浸于1%丁卡因10ml+0.1%腎上腺素3ml的棉片置入鼻腔，充分麻醉收縮鼻腔黏膜2-3次，逐步取出棉片，用鼻內(nèi)窺鏡依次檢查下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲、鼻中隔、嗅裂﹑后鼻孔﹑鼻咽部等處，若處于出血間歇期，根據(jù)棉片血染的位置對可疑部位用吸引器觸撥尋找出血點[1]，如處于出血狀態(tài)，可沿出血方向邊吸血邊尋找出血點，明確出血部位后，根據(jù)出血多少、部位及原因不同分別采取電凝，明膠海綿團(tuán)、凡士林紗條、膨脹海綿等填塞。術(shù)后常規(guī)抗炎7d，抗過敏，止血，降壓等對癥治療。41例患者術(shù)后行前鼻孔填塞，鼻腔填塞物42h拔除，109例不行填塞或用明膠海綿團(tuán)填塞出血部位。所有患者術(shù)后門診隨訪3個月。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：治療后1-3個月內(nèi)鼻腔未再出血，黏膜愈合；有效：創(chuàng)面恢復(fù)或出血量、出血次數(shù)明顯減少；無效：創(chuàng)面無明顯變化，出血量或出血次數(shù)無變化或加重。

2結(jié)果

2.1出血部位150例中，嗅裂后端出血64例（42.7%），下鼻道穹窿部后端出血26例（17.3%），下鼻甲后端內(nèi)側(cè)出血22例（14.7%），中鼻道出血14例（9.3%），鼻中隔后端出血12例（8%），鼻中隔頂端出血6例（4%），中鼻甲出血4例（2.7%），蝶竇口出血2例（1.3%）。

2.2療效150例患者中一次治愈124例（82.67%）；術(shù)后仍有少量出血，經(jīng)保守治療后止血18例（12%）；術(shù)后仍反復(fù)出血，行第二次手術(shù)止血8例（4%）。術(shù)后隨訪1-3個月，142例無再鼻腔出血，6例患者間有少許滲血，經(jīng)保守治療后止血。

2.3本組治愈144例（96%），有效6例（4%），無效0例；150例患者無需行血管結(jié)扎術(shù)；無因長時間鼻腔堵塞導(dǎo)致缺氧而引起心腦血管疾病的意外。術(shù)后僅41例給予前鼻孔填塞，109例不行填塞或用明膠海綿團(tuán)填塞出血部位，術(shù)后患者恢復(fù)快，3-7d出院。

3討論

鼻腔出血是耳鼻咽喉科臨床急癥之一，引起鼻腔出血的原因十分復(fù)雜，治療的基本原則是迅速查找鼻腔出血部位有效地終止鼻腔出血，然后再作病因治療。傳統(tǒng)的止血方法[2]有：①燒灼法和冷凍止血法：采用額鏡照明深處部位無法確定出血點，對動脈性出血無效；②鼻腔、鼻咽、后鼻孔填塞法：患者痛苦大，治療時間長，粘膜損傷大，需使用大量的抗生素及止血藥物，且由于出血點不易確定，填塞壓迫不到位，拔除填塞物后復(fù)發(fā)率高，；③血管造影下動脈內(nèi)栓塞術(shù)、血管結(jié)扎術(shù)：技術(shù)要求較高，費用高，在基層醫(yī)院難以開展。傳統(tǒng)的嚴(yán)重鼻腔出血治療方法同樣先行前鼻孔填塞，前后鼻孔填塞，如還反復(fù)出血或難以止血而行血管結(jié)扎止血。

鼻內(nèi)窺鏡直視下選擇局部處理治療比較嚴(yán)重鼻腔出血，療效肯定、優(yōu)勢明顯，符合目前微創(chuàng)治療醫(yī)學(xué)的概念及原則，適用于鼻腔絕大多數(shù)部位的出血[3-4]，尤其適用于鼻腔出血位置隱蔽的患者。是目前治療鼻腔出血有效、快捷、微創(chuàng)、值得普遍推廣的治療手段。

參考文獻(xiàn)

[1]嚴(yán)永毅，許榮，封新榮，等.鼻內(nèi)鏡下尋找鼻腔深部出血點的體會[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2000，（35）：383.

[2]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：184-187，135-136.

[3]Razdan U，Zada R，Chaturvedi VN.Epistaxi：Study of aetiology，site and side of bleeding[J].Indian Med Sci，1999，53（12）：545-552.

[4]丁海峰，張孝文，劉維榮，等.鼻竇內(nèi)窺鏡下探明鼻出血部位及其臨床應(yīng)用價值[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15（9）：409-410.