劉剛

【摘要】目的探討治療高血壓性腦出血并破入腦室的有效方法。方法對我院2008年2月——2012年3月采用小骨窗開顱加雙側(cè)腦室引流治療的32例高血壓性腦出血并破入腦室病例的臨床資料作回顧性分析。結(jié)果該術(shù)式能使腦內(nèi)及腦室內(nèi)血腫清楚迅速，腦室引流時(shí)間短，顱內(nèi)感染率低，慢性腦積水發(fā)生率不高。結(jié)論小骨窗開顱清除腦內(nèi)血腫，雙側(cè)腦室外引流并腦室內(nèi)早期足量注入尿激酶是治療高血壓性腦出血并破入腦室的簡廉高效方法。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；腦室出血；手術(shù)；治療

我院對2008年2月——2012年3月收治的32例高血壓性腦出血并破入腦室病例采用小骨窗開顱加雙側(cè)腦室外引流治療，效果顯著，分析如下：

1資料和方法

1.1一般材料男21例，女11例，平均58.1歲，按高血壓腦出血意識狀態(tài)分級[1]：V級2例，Ⅳ級20例，Ⅲ級8例，Ⅱ級2例，Ⅰ級0例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：<6h19例，6-12h10例，>12h3例。

1.2診斷所有病例均術(shù)前CT檢查明確診斷為腦出血并破入腦室，且腦內(nèi)腫量經(jīng)CT測量≥40ml，平均血腫量56.8ml，血腫破入一側(cè)腦室者7例，破入雙側(cè)腦室及/或Ⅲ腦室者20例，腦室鑄型者5例。

1.3治療麻醉方式：全部采用氣管插管，靜吸復(fù)合全麻。手術(shù)方法：根據(jù)CT片精確定位?，F(xiàn)行小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)，取腦內(nèi)血腫最近腦皮層處為定點(diǎn)，作縱行長弧形頭皮切口約6cm，小骨窗作長橢圓形，約4cm×3cm，于腦皮層少血管區(qū)穿刺證實(shí)血腫位置后作腦皮層1.5cm-2cm切口，以帶冷光源吸引器清除血腫，雙極電凝徹底止血后觀察30min無活動性出血；關(guān)顱后作雙側(cè)腦室前角穿刺外引流術(shù)，采用直徑為4mm的腦室引流管。術(shù)后即用經(jīng)脈降壓藥后漸過度至口服降壓藥，維持血壓于140-150/85-90mmHg.腦室引流管管理：術(shù)后第1d開始予雙側(cè)腦室內(nèi)注入后夾管2h后開放；術(shù)后第1d開始腰穿，術(shù)后第3d開始腰穿后鞘內(nèi)注入慶大霉素2萬u/次，待血性腦脊液轉(zhuǎn)淡，估計(jì)不致堵塞引流管后改作腰大池引流；引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)：引流管統(tǒng)一于三、四腦室內(nèi)無出血，側(cè)腦室出血大部分消失，無腦室感染征并夾管24h復(fù)查CT無腦積水征后拔除。

2結(jié)果

2.1血腫清除首次腦內(nèi)血腫≥70%30例（80.8%），術(shù)后再出血需2次手術(shù)2例（5.4%）。

2.2顱內(nèi)感染腦室內(nèi)引流管拔管時(shí)間，≤5d22例，6-9d8例，≥10d2例，平均7.2d。顱內(nèi)感染4例（10.8%），無一例死于顱內(nèi)感染。

2.3預(yù)后情況術(shù)后隨訪3個月，治療效果應(yīng)ADL（日常生活能力）分級法：Ⅰ及6例（16%）Ⅱ級10例（27.20%）Ⅲ級11例（28.10%）Ⅳ級3例（8%）Ⅴ級1例（3.10%），死亡1例（3.10%）。

3討論

隨著社會的老年化及高血壓的年輕化，高血壓病的發(fā)病率不斷上升，而其所致的腦出血是高發(fā)病率，高病殘率和高死亡率的疾病。發(fā)病后30d內(nèi)病死率高達(dá)44%[2]。其嚴(yán)重性與腦出血多發(fā)生于腦功能區(qū)。腦內(nèi)血腫對局部腦組織的壓迫及切應(yīng)力損傷有關(guān)，并與隨后出現(xiàn)的腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓的進(jìn)一步增高，易于出現(xiàn)腦疝而造成腦干的繼發(fā)性損傷有關(guān)。腦出血后繼發(fā)腦水腫較出血本身所致的損害更大。腦出血并破入腦室由于易出現(xiàn)急性腦積水，進(jìn)一步加重病情。因此，及時(shí)清除腦內(nèi)血腫，避免出現(xiàn)急性腦積水是治療腦出血并破入腦室的關(guān)鍵。

文獻(xiàn)級報(bào)道認(rèn)為：高血壓腦出血的中、重型患者，手術(shù)指征明確后應(yīng)積極采取超早期（發(fā)病后6h內(nèi)）手術(shù)治療，能減輕血腫周圍腦組織水腫變化和壞死所致的不可逆損害，避免腦疝所致的生命危險(xiǎn)[3]；目前國內(nèi)外學(xué)者普遍持此相同的觀點(diǎn)。

雖然目前腦內(nèi)血腫清除方法有穿刺粉碎術(shù)及骨瓣（骨窗）開顱血腫清除術(shù)等，但筆者認(rèn)為腦出血并破入腦室采用小骨窗開顱清除血腫較為適宜。YL-1型針血腫穿刺粉碎術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)快捷，可局麻下操作，手術(shù)損傷輕微；但其缺點(diǎn)是非直視下操作，無法止血。大骨瓣開顱手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，手術(shù)耐受性差，常僅適用于晚期腦疝或超早期手術(shù)，腦受壓時(shí)間長，估計(jì)術(shù)后腦水腫嚴(yán)重的病人。但病例采用小骨窗開顱，手術(shù)至開始清除平均25min，骨窗大小4cm×3cm，腦皮層切口1.5-2cm，血腫清除徹底，直視下止血；說明此術(shù)式簡單快捷，手術(shù)時(shí)間短，損傷少。血腫清除理想，能較好的解除血腫對腦的損傷，并避免繼發(fā)性腦水腫。手術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)前根據(jù)CT片準(zhǔn)確定位，良好的照明，徹底止血；對于腦室內(nèi)血腫，筆者采用腦內(nèi)出血清除術(shù)后同時(shí)作雙側(cè)腦室外引流。一般腦內(nèi)血腫清除后腦壓下降，腦移位得以回復(fù)，受壓腦室復(fù)張，基本上可按正常方法作腦室引流，部分術(shù)前腦移位明顯病人可適當(dāng)作穿刺方向的調(diào)整，本組病例均能成功作雙側(cè)引流術(shù)。

血壓控制對于術(shù)后再出血的預(yù)防非常關(guān)鍵，筆者采用術(shù)后全部ICU監(jiān)測，麻醉延緩撤離，并邊撤邊以鎮(zhèn)靜替代，以減少病人因不適躁動而引起的血壓劇烈波動，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，早期使用降壓藥。

本組病例腦室出血外引流采用雙側(cè)引流，并腦室內(nèi)早期足量使用尿激酶，大大縮短了引流時(shí)間；術(shù)前術(shù)后經(jīng)脈使用抗生素的基礎(chǔ)上同時(shí)腦室內(nèi)及鞘內(nèi)注入抗生素，使腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)藥物濃度足以達(dá)到抑菌級無菌的程度；早期級反復(fù)腰穿或腰大池引流，盡快廓清蛛網(wǎng)膜下腔出血以減少蛛網(wǎng)膜抗的粘連以避免慢性腦積水的發(fā)生；并注意加強(qiáng)引流管的護(hù)理級支持療法提高患者體質(zhì)等措施，顱內(nèi)感染率及慢性腦積水的發(fā)生率比相關(guān)報(bào)道明顯降低。

從本組病例的回顧性分析說明：準(zhǔn)確定位，良好照明下的徹底止血，注意腦室引流管的管理，積極有效預(yù)防顱內(nèi)感染的措施以及注意血壓的控制等綜合性治療，小骨窗開顱并雙側(cè)腦室外引流不失為治療高血壓性腦出血并破入腦室的簡廉高效的術(shù)式。

參考文獻(xiàn)

[1]Liu Muzhi microscope surgical anatomy，second edition，Beijing People's Daily press，1989，28.

[2]Wang Zhongcheng editor，neurosurgery[M].Wuhan：hubei science and technology press，1998：687.

[3]Zhang Yanqing，YanShiQing，such as learning，severe hypertension hemorrhage super early surgery [J].Chinese journal of neurosurgery，1998，27：238.