李春明

【摘要】目的簡單分析脛腓骨骨折術(shù)后骨髓炎形成因素，探討防治方法。方法2010年3月，我們門診預(yù)約同時(shí)收治脛腓骨骨折術(shù)后骨髓炎形成患者3例。骨折類型：開放性骨折2例，閉合性骨折1例。骨折部位：脛骨中上1/3骨折1例，中下1/3骨折2例，均采用鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。對骨髓炎病灶行采用病灶清創(chuàng)、內(nèi)固定拆除、灌洗引流、取髂植骨、減張縫合創(chuàng)面等治療，效果較好。結(jié)果經(jīng)采用病灶清創(chuàng)、灌洗引流、及時(shí)拆除內(nèi)固定、取髂植骨、減張縫合創(chuàng)面等治療，骨髓炎均得到控制，平均治療28天。追蹤2年無復(fù)發(fā)。結(jié)論脛腓骨骨折術(shù)后骨髓炎形成因素較多，應(yīng)當(dāng)早期發(fā)現(xiàn)，早期處置，待骨折基本穩(wěn)定，及時(shí)拆除內(nèi)固定，行病灶清創(chuàng)、灌洗引流，必要時(shí)更換為外固定等治療。如清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面較大可行減張縫合或旋轉(zhuǎn)皮瓣、筋膜蒂瓣覆蓋創(chuàng)面。

【關(guān)鍵詞】脛腓骨骨折；術(shù)后骨髓炎；治療；體會(huì)

1資料與方法

1.1臨床資料3例患者為男性，平均年齡35歲，全部為車禍傷致脛腓骨骨折。開放性骨折2例，為粉碎骨折；閉合性骨折1例，為螺旋骨折。均在外院行鋼板內(nèi)固定術(shù)后切口不愈合，出現(xiàn)竇道及炎性分泌物。病程3-4個(gè)月不等，間斷創(chuàng)口換藥，口服抗菌素，未系統(tǒng)治療。先后來我院門診求治，先給予創(chuàng)口定期換藥引流，分泌物細(xì)菌檢查（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），并用中湯藥仙方活命飲加減清熱解毒補(bǔ)氣扶正，并預(yù)約同期入院，同時(shí)手術(shù)治療。X光片回報(bào)骨折愈合欠佳，骨折線局部變寬，有骨膜炎性反應(yīng)及少量死骨形成，側(cè)位片脛骨后側(cè)有少許骨痂形成。

1.2治療方法

1.2.1皮膚消毒后碘伏浸泡竇口5分鐘，原切口進(jìn)入，先行清創(chuàng)術(shù)，梭型切除竇口邊緣感染皮膚，清除膿液及壞死組織，刮除炎性肉芽，拆除內(nèi)固定鋼板螺絲釘，咬除壞死骨，根據(jù)刮匙從髓腔刮出炎性肉芽的深度，在竇口兩端骨面開出1.5cm骨槽，骨片徹底清理后碘伏浸泡備用，徹底刮除髓腔內(nèi)炎性肉芽，碘伏浸泡，中單保護(hù)。再取適量半層髂骨剪成細(xì)條慶大鹽水浸泡備用。更換手術(shù)器械，3000ml慶大鹽水沖洗髓腔，徹底止血，在骨槽近遠(yuǎn)端各鉆直徑5mm骨洞，在近端經(jīng)皮埋入灌注輸液管，通過骨洞進(jìn)入髓腔2cm，固定防止脫落。遠(yuǎn)端經(jīng)皮、骨洞埋入負(fù)壓引流管，深度較灌注管略長，在髓腔內(nèi)的引流管側(cè)壁加開引流出口，固定并接負(fù)壓引流器，保證引流通暢。將細(xì)條狀髂骨植入髓腔，開槽骨片復(fù)位，縫合筋膜及皮膚。其中1例創(chuàng)口關(guān)閉困難，行減張縫合后創(chuàng)口關(guān)閉良好。油紗及加厚無菌輔料包扎切口，防止灌注液從創(chuàng)口滲出。3例均行石膏外固定（6周后拆石膏行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉）。

1.2.2灌注液采取早晚左氧氟沙星100ml（0.3g）灌注，其余時(shí)間均采用生理鹽水緩慢滴注，每隔2小時(shí)短時(shí)間加速灌注，防止引流口堵塞。灌注時(shí)間至兩周創(chuàng)口拆線為止。

1.2.3術(shù)后創(chuàng)口勤換藥，特別是早期灌注液有可能滲出，濕透輔料立即更換。一般4-5天后，創(chuàng)口很少再有灌注液滲出。負(fù)壓引流管骨內(nèi)端側(cè)壁加開引流口，引流基本通暢。

1.2.4術(shù)后根據(jù)細(xì)菌檢查回報(bào)，哌拉西林舒巴坦3.75g日二次靜點(diǎn)2周，左氧氟沙星0.3g日一次靜點(diǎn)一周，配以中湯藥補(bǔ)氣扶正祛邪。

2結(jié)果

經(jīng)過治療3位患者創(chuàng)口均按期愈合拆線，骨髓炎得到良好控制。石膏固定6周后拆除，行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，功能恢復(fù)良好。術(shù)后8周復(fù)查X光片，骨折無畸形，均有正常骨痂形成。鼓勵(lì)早活動(dòng)晚負(fù)重，追蹤2年無復(fù)發(fā)。3體會(huì)

3.1脛腓骨骨折術(shù)后骨髓炎形成原因

3.1.1部位特殊脛腓骨由于位置較低遭遇直接暴力撞擊、壓軋機(jī)會(huì)較多，暴力多來自脛骨前外側(cè)，而脛骨前內(nèi)側(cè)骨質(zhì)緊貼皮膚，沒有皮下軟組織緩沖保護(hù)，骨折端刺出皮膚可能性極大，皮膚軟組織挫傷機(jī)會(huì)也較多。暴力過大多導(dǎo)致粉碎骨折，皮膚肌肉挫裂，骨質(zhì)外露污染，繼發(fā)骨髓炎形成；如暴力輕微，皮膚雖未刺破，但有可能挫傷嚴(yán)重，腫脹淤血，血運(yùn)不佳，導(dǎo)致皮膚術(shù)后壞死，骨質(zhì)外露感染。

3.1.2開放骨折估計(jì)不足、清創(chuàng)不徹底開放骨折患者來院時(shí)，可能創(chuàng)口較多較小，接診醫(yī)生并不能直視骨折端外露，忽視了骨折端刺出皮膚后自行回位的可能，從而在以后的手術(shù)中缺乏嚴(yán)格清創(chuàng)，導(dǎo)致術(shù)后感染骨髓炎形成。還有大面積骨質(zhì)外露患者在受傷后倒臥過程中骨質(zhì)污染，救助搬運(yùn)時(shí)可能骨折回納并夾雜泥沙草屑，深入肌肉之中，術(shù)中不能仔細(xì)清創(chuàng)，污染物殘留，繼發(fā)感染骨髓炎形成。本組患者有1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)在骨折碎片間隙有數(shù)枚細(xì)沙粒。

3.1.3閉合骨折處理不當(dāng)閉合骨折常伴有皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重，甚至骨端與外界僅余表皮阻隔。骨折后未早期復(fù)位，畸形骨端支撐擠壓皮膚，導(dǎo)致術(shù)后皮膚缺血壞死，骨質(zhì)、內(nèi)固定物外露引發(fā)感染骨髓炎形成。嚴(yán)重暴力粉碎骨折雖未開放，但肌肉挫傷嚴(yán)重，術(shù)中沒有徹底清除挫滅肌肉，導(dǎo)致術(shù)后肌肉壞死感染發(fā)生。閉合骨折手術(shù)時(shí)機(jī)十分重要，應(yīng)該在受傷3-5天腫脹消退后再行手術(shù)，過早手術(shù)小腿腫脹明顯，皮膚軟組織條件差，極易切口不愈合。如發(fā)生張力性水泡更不能順應(yīng)患者要求過早手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)無窮。

3.1.4創(chuàng)口、切口處理不當(dāng)脛腓骨骨折軟組織損傷程度嚴(yán)重，肢體腫脹明顯，術(shù)后切口難以縫合。少數(shù)醫(yī)生不行減張縫合而強(qiáng)行粗絲線直接縫合，將會(huì)造成切口緣皮膚過度緊張，缺血壞死，骨質(zhì)內(nèi)固定物外露繼發(fā)感染，深入骨折端，導(dǎo)致骨髓炎形成。創(chuàng)口、切口縫合嚴(yán)密而又沒有引流，挫傷較重的組織缺血壞死，繼而又加重小腿腫脹，如此惡性循環(huán)，繼發(fā)感染引發(fā)骨髓炎。

3.1.5內(nèi)固定選擇不當(dāng)開放骨折盡量選擇外固定系統(tǒng)，鋼板植入本身就使抵抗力薄弱的骨折端增加感染機(jī)會(huì)。骨外固定效果確切、操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，局部軟組織、骨膜不需剝離，鋼針遠(yuǎn)離骨折端，不損傷骨端血運(yùn)，對骨生長的生物學(xué)及生物力學(xué)環(huán)境影響小，有利于骨折愈合，減少感染機(jī)會(huì)。重度粉碎骨折必須鋼板內(nèi)固定時(shí)，在徹底清創(chuàng)的同時(shí)，盡量減少皮膚軟組織損傷，盡量減少骨膜剝離，可選用鎖定鋼板。鎖定鋼板帶有鎖定螺紋孔，可以保證螺釘和鋼板通過鎖定螺紋孔成為一體，依賴骨-鋼板界面的摩擦力來提供穩(wěn)定。減輕對骨膜的加壓損傷，減少骨折斷端血運(yùn)影響，有利于提高抗感染能力，使骨折早期愈合。

3.1.6盡量縮短手術(shù)時(shí)間對于粉碎骨折，只要保證骨折對位對線良好即可，不必強(qiáng)求骨折片解剖復(fù)位，無為增加手術(shù)時(shí)間。特別是開放骨折，本身已有感染源，再長期暴露增加軟組織損傷更易導(dǎo)致術(shù)后感染，必要時(shí)可取髂植骨，幫助骨折片復(fù)位，促進(jìn)骨質(zhì)早期愈合。

3.2脛腓骨骨折術(shù)后骨髓炎形成的治療

3.2.1骨折術(shù)后皮膚壞死，切口感染早期處理當(dāng)及早拆線引流，碘伏浸泡，勤換藥，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。待創(chuàng)口炎癥消失，肉芽生長良好，可根據(jù)創(chuàng)口大小依次選擇減張縫合，旋轉(zhuǎn)皮瓣、筋膜蒂瓣覆蓋創(chuàng)面。其中筋膜蒂瓣具有較好的血供和抗感染能力，有利于骨折愈合和控制感染，且皮瓣制作簡單，操作容易，安全性大，容易在我們基層單位推廣應(yīng)用。

3.2.2骨折術(shù)后急性感染有大量炎性分泌物甚至出現(xiàn)膿液，X光片顯示有骨破壞，當(dāng)盡早拆除內(nèi)固定物，改為外固定系統(tǒng)固定。徹底清創(chuàng)的同時(shí)放置負(fù)壓引流或病灶內(nèi)持續(xù)灌洗引流，根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查全身使用有效抗菌素。中湯藥清熱解毒，去腐生肌。必要時(shí)應(yīng)多次少量輸血，適量補(bǔ)充維生素及高蛋白增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3.2.3骨折術(shù)后皮膚反復(fù)紅腫熱痛，或有較小竇口和少量炎性分泌物，X光片回報(bào)骨折間隙擴(kuò)大，骨膜出現(xiàn)炎性反應(yīng)，結(jié)合血沉和C反應(yīng)蛋白回報(bào)診斷為慢性骨髓炎。此時(shí)可先與創(chuàng)口換藥，根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查全身應(yīng)用有效抗菌素，并用中湯藥扶正補(bǔ)氣驅(qū)邪。待有骨痂形成骨折基本穩(wěn)定時(shí)，采取我院實(shí)行的病灶清創(chuàng)、內(nèi)固定拆除、灌洗引流、取髂植骨、減張縫合創(chuàng)面等治療，療效顯著。必要時(shí)還可以髓腔內(nèi)埋置慶大-PMMA鏈，減少抗菌素的應(yīng)用時(shí)間。術(shù)后均采用石膏外固定6周，行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，畸形愈合較少，功能恢復(fù)良好。

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