施愛梅

【摘要】目的：比較不同聯(lián)合降壓治療方案對原發(fā)性高血壓患者中的療效。方法：選取223例輕中度高血壓病例隨機分三組，分別用苯磺酸氨氯地平+利尿劑、利尿劑+卡托普利、利尿劑+酒石酸美托洛爾進行治療，觀察4周、12周、24周降壓療效及安全性。結(jié)果：207例完成隨訪，苯磺酸氨氯地平+利尿劑降壓達標率明顯高于其他兩組。結(jié)論：鈣拮抗劑聯(lián)合利尿劑能使患者血壓更容易達標，效果明顯，在臨床進行聯(lián)合降壓治療時值得推薦。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性高血壓；聯(lián)合治療；利尿劑；鈣拮抗劑

高血壓患者不能發(fā)現(xiàn)導致血壓升高的確切病因者稱為原發(fā)性高血壓（EH），是心血管疾病最重要的危險因素之一。眾多大規(guī)模臨床試驗證實長期有效降壓治療顯著減少了心血管事件的發(fā)生，血壓控制達標是降壓治療策略的核心[1]。近年來幾乎所有降壓臨床試驗都采取聯(lián)合治療方案，我國高血壓治療指南也建議聯(lián)合治療。高血壓是一種遺傳、環(huán)境、生活方式等多種因素相互作用所致的疾病，所以不同高血壓患者個體對降壓藥呈現(xiàn)不同的降壓反應，故用藥選擇強調(diào)要規(guī)范化、個體化治療[2]。本文重點觀察以下3種不同聯(lián)合降壓治療方案的療效及安全性比較，旨在探尋適合農(nóng)村高血壓病人的優(yōu)化聯(lián)合治療方案。

1資料與方法

1.1 觀察對象 本組病例均來自轄區(qū)人群，包括近2年門診及農(nóng)民健康體檢發(fā)現(xiàn)的高血壓病人223例，年齡33-70歲之間，其中男115例，女108例。入選患者隨機分三組，各組間無明顯差異，見表1。

1.2 入選標準 入選患者血壓水平140-179/90-109mmHg。排除標準：排除繼發(fā)性高血壓及危險分組為極高危的高血壓病人，嚴重肝腎功能不全，慢性阻塞性肺疾病或嚴重支氣管哮喘、孕婦及哺乳期婦女，以及對本組藥物成分有過敏史者。

1.3 方法 第一組：服用利尿劑+苯磺酸氨氯地平。第二組： 服用利尿劑+卡托普利。第三組：服用利尿劑+酒石酸美托洛爾。用法：三組均按初始劑量開始，起始劑量：三組氫氯噻嗪均12.5mgQd，苯磺酸氨氯地平5mg Qd， 卡托普利12.5mgTid ，酒石酸美托洛爾12.5mgBid。最大劑量為氫氯噻嗪25mgQd，苯磺酸氨氯地平10mg，卡托普利50mgTid ，酒石酸美托洛爾50mgBid。指導患者在每日同一時間段（上午5：00-7：00，下午4：00-6：00）服藥，2周后隨訪，若有不適及時復診。隨后每月1次隨診測量血壓、并進行健康生活指導。降壓治療目標：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130/80mmHg，老年人收縮壓降至<150mmHg，如能耐受，還可進一步降低。如果一月后未達標，調(diào)整劑量。達標后按高血壓社區(qū)常規(guī)管理隨訪。治療觀察時間6個月。臨床觀察項目包括性別、年齡、身高、體重。生化指標：血糖、尿素氮、肌酐、尿酸、血鉀、血鈉、血氯、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、肝功能、心電圖、腎、腎上腺B超及不良反應。坐位血壓測量采用校正的水銀血壓計，測試血壓前30分鐘不吸煙、不喝濃咖啡，靜坐20分鐘。

1.4 療效評估及主要觀察指標 降壓有效率按衛(wèi)生部制定的心血管藥物臨床研究指導原則評定，顯效：舒張壓下降≥10mmHg并降至正常，或收縮壓下降≥20mmHg。有效：舒張壓下降﹤10mmHg并降至正常，或收縮壓下降≥10-19mmHg。降壓達標率：治療后血壓值小于140/90mmHg為達標，否則為未達標。主要觀察指標治療4周、12周、24周時降壓有效率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采取SPSS17. 0的統(tǒng)計軟件分析得到的數(shù)據(jù)，計量資料采用X2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療依從性 共隨訪病例223例，6例因依從性差未完成全過程觀察，10例因出現(xiàn)副作用不耐受改用其他藥治療而不計入觀察對象，獲取完整資料的共207例患者。

2.2 在治療四周時第一組的有效率 47/72（65.28%），第二組有效率43/68（63.23%），明顯高于第三組有效率28/66（42.42%），其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而第一組與第二組之間無明顯差異（P>0.05）。24周后第一組降壓有效率明顯高于其他兩組（P<0.05）。

2.3 不良反應發(fā)生情況 卡托普利組中有20%出現(xiàn)干咳，多數(shù)在耐受范圍，有5例因不能耐受退出實驗（1例在第5周時出現(xiàn)，3例在服藥8周內(nèi)，1例在服藥20周后才出現(xiàn)干咳）。苯磺酸氨氯地平組有2例患者分別在6周和23周時因不耐受頭痛、踝部水腫副作用而退出。美托洛爾組2例因患者因出現(xiàn)心動過緩（心率小于50次/分）和出現(xiàn)雙下肢明顯畏寒不耐受而退出實驗，其中2例6個月內(nèi)出現(xiàn)低血鉀（最低3.1mmol/l）但無明顯低血鉀癥狀，口服補鉀后恢復正常。

3 討論

不論應用何種方案治療高血壓，降壓后心血管事件發(fā)生率最終都得到明顯下降。但單一用藥常常難以達到理想血壓水平，高血壓治療指南及大型臨床試驗均建議聯(lián)合治

療。兩藥聯(lián)合應用血壓仍未達標者，建議用3種或3種以上降壓藥聯(lián)合治療，這對頑固性高血壓患者尤為重要[3]。

利尿劑是經(jīng)過長期實踐檢驗和臨床研究證明最有價值的降壓藥物之一。噻嗪類利尿劑是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)，且其價格最低廉。鈣拮抗劑（CCB）/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）以及β受體阻滯劑均可與之聯(lián)用。本組研究中三組均以噻嗪類利尿劑作位聯(lián)合降壓治療的基礎(chǔ)。本研究中服用卡托普利患者中有20%因出現(xiàn)干咳，5例因不能耐受而退出本實驗。提示本組研究中出現(xiàn)干咳的比率與文獻報告和藥品說明書中的描述基本符合。CCB的副作用為頭痛、頭脹、踝部水腫、面色潮紅、便秘、增加交感神經(jīng)興奮性等。本研究用苯磺酸氨氯地平僅2例患者因不能耐受而退出，其余患者大多數(shù)均能適應[4-5]。

多個研究證明聯(lián)合用藥不但在降壓方面具備協(xié)同作用，而且在穩(wěn)定血壓（降低BPV）減輕靶器官損害等方面也有協(xié)同作用。本研究中苯磺酸氨氯地平+氫氯噻氫組降壓療效達83.33%，顯著高于其他兩組。因其價格低廉，副作用少、依從性好，適合基層醫(yī)務人員作為治療高血壓時聯(lián)合用藥的選擇方案之一。

參考文獻

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[2]曹艷霞.ACEI聯(lián)合CCB治療老年糖尿病合并高血壓的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，21：201-202.

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