郭鑫

【摘要】目的：探討肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷的手術(shù)治療方法及療效。方法：選取我院在2010年6月～2013年6月收治的42例肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷患者作為研究對(duì)象，對(duì)其手術(shù)治療方法、治療效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：出院后，對(duì)本組42例患者進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間在1～3年，平均（2.3±0.4）年。肱骨骨折在術(shù)后6～13周，平均（7.8±2.1）周達(dá)到骨性愈合。8例橈神經(jīng)完全斷裂者的治療優(yōu)良率為75.0%（6/8）；其余34例患者的治療優(yōu)良率為97.1%（33/34），本組患者的總治療優(yōu)良率為92.9%。結(jié)論：對(duì)于肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷，應(yīng)用橈神經(jīng)探查術(shù)和肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，具有確切的療效，越早進(jìn)行手術(shù)，越有利于骨折關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】橈神經(jīng)損傷；肱骨骨折；手術(shù)治療；療效

在臨床骨科中，肱骨中、下段骨折是常見(jiàn)的骨折類型，由于肱骨處解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，所以在肱骨骨折病人中常伴有神經(jīng)血管，容易并發(fā)橈神經(jīng)損傷[1]。我院骨科對(duì)肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷患者，應(yīng)用了骨折內(nèi)固定術(shù)、橈神經(jīng)吻合術(shù)等手術(shù)療法，并取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2010年6月～2013年6月收治的42例肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷患者作為研究對(duì)象，男29例，女13例，年齡在17～68歲，平均（45.8±3.6）歲。致傷原因：高空墜落7例，砸傷4例，摔傷5例，被打傷2例，壓傷1例，車禍傷23例。其中，陳舊性肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷4例，新鮮肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷38例；11例為開(kāi)放性骨折，31例為閉合性骨折；5例合并尺橈骨骨折。手術(shù)距離受傷時(shí)間在1～74d，平均（18.5±2.3）d。其中8例橈神經(jīng)完全斷裂（撕脫傷2例），橈神經(jīng)嵌于骨折斷端、橈神經(jīng)不完全斷裂及嚴(yán)重挫傷者9例，25例橈神經(jīng)無(wú)斷裂，但是在壓迫、牽拉作用下，橈神經(jīng)發(fā)生了水腫、充血、變細(xì)。

1.2 方法

手術(shù)方法：患者取仰臥位，均進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢取屈肘位，并固定在胸壁一側(cè)。在患肢外側(cè)做一改良切口，切口起自三角肌外緣，朝著肱三頭肌外側(cè)向下延伸，直到上臂中段，再轉(zhuǎn)向外側(cè)最終形成一個(gè)半弧形切口，切口長(zhǎng)度在15cm-20cm。對(duì)外側(cè)肌間隙進(jìn)行分離，找到橈神經(jīng)并予以一定的保護(hù)。對(duì)于新鮮肱骨骨折患者，先對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，再行鋼板內(nèi)固定，并根據(jù)橈神經(jīng)的損傷程度采取相應(yīng)的治療措施：①橈神經(jīng)部分?jǐn)嗔鸦驘o(wú)斷裂者，行橈神經(jīng)改道、神經(jīng)外膜松解、神經(jīng)縫合術(shù)；②橈神經(jīng)完全斷裂者，借助顯微鏡對(duì)神經(jīng)斷端進(jìn)行修正，再行端-端外膜間斷吻合術(shù)。針對(duì)陳舊性肱骨骨折患者、骨痂壓迫者、橈神經(jīng)瘢痕粘連者，行神經(jīng)外膜松解術(shù)。對(duì)于神經(jīng)過(guò)度短縮而導(dǎo)致無(wú)法吻合者，要行肱骨縮短術(shù)，然后進(jìn)行骨折復(fù)位、鋼板內(nèi)固定，最后行端-端間斷吻合術(shù)。

術(shù)后處理：術(shù)畢，以長(zhǎng)臂石膏對(duì)患肢進(jìn)行外固定，肘關(guān)節(jié)屈曲呈直角，前臂保持中立位，手指、拇指、腕部保持背伸位。術(shù)后要密切留意患肢指端的腫脹情況、皮膚顏色、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)、感覺(jué)、溫度情況等。術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染，短期予以激素治療，輔以神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥，同時(shí)應(yīng)用利尿脫水、活血化瘀藥物，以加快神經(jīng)消腫。在術(shù)后中晚期，要指導(dǎo)病人做患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，以促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)周圍神經(jīng)功能的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，優(yōu)：肌力運(yùn)動(dòng)功能4級(jí)（M4）、感覺(jué)功能4級(jí)（S4）；良：S3、M3；可：S2、M2；差：S0-S1、M0-M1。

2 結(jié)果

出院后，對(duì)本組42例患者進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間在1～3年，平均（2.3±0.4）年。肱骨骨折在術(shù)后6～13周，平均（7.8±2.1）周達(dá)到骨性愈合。大部分患者的橈神經(jīng)功能均恢復(fù)良好，神經(jīng)功能恢復(fù)情況詳見(jiàn)表1。表1顯示：8例橈神經(jīng)完全斷裂者的治療優(yōu)良率為75.0%（6/8）；其余34例患者的治療優(yōu)良率為97.1%（33/34），本組患者的總治療優(yōu)良率為92.9%。

3 討論

人體橈神經(jīng)位于上臂三頭肌長(zhǎng)頭前方、肱動(dòng)脈后側(cè)、肱骨內(nèi)側(cè)，下方延伸至肱骨后側(cè)的橈神經(jīng)溝，與動(dòng)脈一同朝著外下方行進(jìn)[2]。橈神經(jīng)在上臂肱骨中下段位置，會(huì)穿過(guò)外側(cè)肌間隙到達(dá)肱骨外上髁前方。人體肱骨是最容易發(fā)生骨折的部位之一，在發(fā)生肱骨骨折時(shí)，最容易累及橈神經(jīng)，造成橈神經(jīng)損傷，這是因?yàn)椋簶锷窠?jīng)緊貼肱骨；上臂外側(cè)的橈神經(jīng)表淺；穿過(guò)外側(cè)肌間隙時(shí)，橈神經(jīng)走向被改變[3]。

對(duì)于肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷患者，早期恢復(fù)骨折形態(tài)十分關(guān)鍵，對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位、固定后，可有效減少后斷端對(duì)橈神經(jīng)的再次損傷，同時(shí)也有利于恢復(fù)軟組織長(zhǎng)度，預(yù)防瘢痕形成、瘢痕攣縮再次壓迫橈神經(jīng)[4]。針對(duì)無(wú)移位現(xiàn)象的骨折，行石膏外固定即可，此類骨折造成的橈神經(jīng)損傷普遍較輕，多可自行恢復(fù)。對(duì)于發(fā)生了骨折移位的患者，就必須采取手術(shù)治療，通過(guò)復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)恢復(fù)骨折端形態(tài)，并行神經(jīng)吻合術(shù)對(duì)損傷橈神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)。需要注意的是[5]，手術(shù)操作要盡量避免神經(jīng)剝離，若確需剝離，也應(yīng)當(dāng)使用橡皮條對(duì)神經(jīng)及其周圍肌肉組織進(jìn)行牽拉，以防止損傷神經(jīng)產(chǎn)生張力而再次受損。針對(duì)陳舊性骨折患者，在行內(nèi)固定術(shù)時(shí)，要同時(shí)做自體髂骨植骨。不建議植人工骨，以免發(fā)生排異反應(yīng)，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)、切口愈合造成影響。

在本次研究中，對(duì)42例肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷患者實(shí)施了復(fù)位、內(nèi)固定、神經(jīng)探查、神經(jīng)吻合等相關(guān)手術(shù)治療，結(jié)果表明，肱骨骨折在術(shù)后6～13周，平均（7.8±2.1）周達(dá)到骨性愈合，大部分患者的橈神經(jīng)功能恢復(fù)良好，治療優(yōu)良率為92.9%。這就表明，對(duì)于肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷，應(yīng)用橈神經(jīng)探查術(shù)和肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，具有確切的療效，越早進(jìn)行手術(shù)，越有利于骨折關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬麗杰，田潔，羅云紹等.肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷的手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（13）：86-88.

[2] 葉軍.肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷手術(shù)治療的臨床分析[J].健康大視野，2013，21（3）：69-69.

[3] 王林剛.肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷的手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（7）：60-61.

[4] 唐善保，倪江東，丁木亮等.肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的手術(shù)治療[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27（6）：1065-1067.

[5] 顧良賢.兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折伴橈神經(jīng)損傷的外科治療[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（2）：212-213.