陳啟華　王改麗

【關(guān)鍵詞】重視；慢阻肺疾病；共病；治療

炎癥在慢性阻塞性肺疾病（COPD）的發(fā)病中居重要地位，炎癥反應(yīng)貫穿于病程的各個階段，在COPD的早期，肺部及全身的炎癥反應(yīng)已啟動。肺局部炎癥通過IL-6、IL-1b、TNFa等細(xì)胞因子、趨化因子、蛋白酶、氧化劑等介質(zhì)隨血液“播散”至全身，因此除肺局部炎癥導(dǎo)致大氣道粘液分泌增加，小氣道阻塞，肺實質(zhì)破壞進(jìn)行性加重的呼吸道病變外，反映在肺外的全身性炎癥亦進(jìn)一步發(fā)展。[1]

1資料與方法

長期吸煙是COPD的主要危險因素，亦是諸多老年慢性疾病如冠心病、高血壓、糖尿病及癌癥的重要致病因素。吸煙不僅引起氣道及肺局部炎癥，亦可誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)皮及血管運動功能改變、促凝血因子水平增加等一系列全身炎癥反應(yīng)。近年研究揭示，增強(qiáng)的氧化應(yīng)激參與動脈硬化、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病，[2]增加的活性氧分子（ROS）和（或）活性氮分子（RNS）損傷肺組織的抗氧化防御功能，誘導(dǎo)促炎癥反應(yīng)因子和促纖維化因子直接和間接損傷肺組織，導(dǎo)致簡直細(xì)胞外基質(zhì)堆積及纖維化，肺泡組織和肺毛細(xì)血管壁的微血管病變，肺容量減少及笄肺泡氣體交換受限，是肺功能進(jìn)一步惡化。

COPD多見于老年吸煙者，機(jī)體氧化應(yīng)激增強(qiáng)亦參與其全身性炎癥反應(yīng)，因此在其病程中同時發(fā)生其他老年疾病的幾率較高，加重COPD的病情，影響預(yù)后。已證實有的COPD患者并非死于肺疾病本身，而因同患心血管病、糖尿病或癌癥致死。正如Fabbri和Rabe[3]指出，COPD不應(yīng)僅視為局限于肺的疾病，而是全身性炎癥反應(yīng)在肺的集中表現(xiàn)。

所謂共病，是指在一種主要疾病的過程中同時又罹患一種或多種與其有近似發(fā)病因素或發(fā)病機(jī)制的其他疾病，或稱其為共患病。共病與合病癥不同，前者可發(fā)生在主要疾病的初期，與之平行發(fā)展或重疊。共病發(fā)生與否與主要疾病不一定存在因果關(guān)系，但可是臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，治療更困難。目前認(rèn)為共病是COPD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的決定因素，與患者反復(fù)住院密切相關(guān)。[4]

與COPD共病的疾病有：心血管疾病、心力衰竭、肺栓塞、認(rèn)知功能障礙、焦慮與抑郁、骨質(zhì)疏松、骨骼肌功能障礙、糖尿病、肺Ca、感染、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。[5]

考慮到COPD的多種共病的存在，特別是老年患者，尤應(yīng)注意治療的個體化差異。中醫(yī)理論的特點是整體觀念、辨證論治，是最好的個體化差異的理論體系，其豐富的治療方法能很好的滿足疾病治療的需要。

COPD的急性加重期治療的重點是控制感染、緩解癥狀。

中醫(yī)藥在治療COPD急性期加重期可發(fā)揮一下作用：①抗感染：清熱解毒類中藥如黃芩、連翹、雙花、魚腥草、敗醬草等具有良好的抗感染作用，并且不易引起菌群失調(diào)。②消除炎癥介質(zhì)：如蟬衣、赤芍、丹參、川芎等中藥，可以抗過敏、清除血液中多種炎癥介質(zhì)，加速炎癥消退，保護(hù)機(jī)體組織。③解痙、化痰、平喘：炙麻黃、地龍、半夏、川貝、浙貝、竹茹等中藥具有解痙、化痰、平喘作用，可以有效改善呼吸道通氣。④改善微循環(huán)：桃仁、丹參、川芎等中藥，不僅可以擴(kuò)血管，還可以降低血液粘度，從而達(dá)到改善微循環(huán)、增加組織供養(yǎng)，減少缺氧的危害。⑤抗纖維化：中藥的活血化瘀作用，可以有效降解膠原蛋白，抑制纖維化的進(jìn)程。⑥固護(hù)正氣，提高抗病力：西洋參、紅參、黃芪、靈芝、蟲草等中藥，具有很好的免疫調(diào)節(jié)功能，使用得當(dāng)，可取得事半功倍的效果。

COPD緩解期：中醫(yī)藥更能發(fā)揮其巨大作用。中醫(yī)五行學(xué)說、臟象學(xué)說對臟腑之間的關(guān)系早有深刻的論述。COPD患者存在不同程度的脾、肺、腎三臟虛損的情況，“虛者補(bǔ)之，實者瀉之”，“培土生金”即健脾補(bǔ)肺，金生水，肺腎同補(bǔ)，瀉肝補(bǔ)肺，宣肺調(diào)心等等方法，要務(wù)在于準(zhǔn)確的辯證，合理的處方用藥，可以顯著改善患者的生活質(zhì)量，防止感染的發(fā)生，減少住院次數(shù)。中藥劑型的多樣化，完全可以滿足臨床治療的需要。現(xiàn)在我們臨床上應(yīng)用的中藥顆粒劑（廣州一方制藥出品），經(jīng)長期使用，體會有如下優(yōu)點：①配方靈活，便于調(diào)整；②服用方便，患者易于接受；③用量小，中藥效率較高；④節(jié)約中藥資源；⑤便于長期服用。

2總結(jié)

我科近五年住院病人的情況，慢阻肺中醫(yī)常見分型：風(fēng)寒襲肺（29%）、痰濁阻肺（15%）、痰熱蘊肺（35%）、肺胃陰虛（10%）、肺脾氣虛（8%）。常用方劑：麻杏石甘湯加減、二陳湯和三子養(yǎng)親湯加減、桑白皮湯加減、麥門冬湯加減、四君子湯加味。在辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，辨病辨證相結(jié)合，做到中西醫(yī)結(jié)合。在治療慢阻肺急性加重其要注意幾個問題：①要充分考慮到患者的胃腸道情況，不論是選擇抗生素，還是選用中草藥；若是實在沒有更好的選擇，必要時加用保護(hù)胃腸道的藥物。②肺主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降。在選擇藥物時，要宣得出去，同時要降得下去。如麻黃、桔梗、杏仁，厚樸、沉香、磁石等藥，要合理使用。③要保持大便通暢，有利于肺氣的肅降。④要少量多次飲水。⑤補(bǔ)鉀、滋陰利濕熱作用的水果選擇：如橘子、香蕉、西瓜、火龍果等。

作為一名中醫(yī)工作者，特別是呼吸科的醫(yī)師，要做到以下幾點：①要做到不吸煙。用科學(xué)的理念教育和引導(dǎo)患者自覺自愿的戒煙。②要引導(dǎo)患者樹立打持久戰(zhàn)的心理準(zhǔn)備。COPD就是一個極其緩慢的過程，患者住院期間與醫(yī)師近距離接觸，他們身心所受的煎熬感同身受，使用大量的藥物，目的是為了渡過急性加重期，其中的不良反應(yīng)及危害，都要放在恢復(fù)期來解決，因此緩解期有大量的工作要做。③教育患者要適當(dāng)運動、增加肺活量，堅持服用一些適合自己的中藥制劑，達(dá)到固本培元、長治久安的目的。④堅持持久引導(dǎo)患者正確使用一些西藥，趨利避害。

關(guān)注COPD病程中可能發(fā)生的多種共病，盡早介入中醫(yī)藥治療，反映了治療理念的重大轉(zhuǎn)變，是中西醫(yī)結(jié)合的顯著成果，著眼于患者的整體狀況，綜合評估病情，全面衡量各種治療方法的利弊，采取個體化治療策略，對患者、對家庭、對社會必將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的意義。

參考文獻(xiàn)

[1]Magnussen H.Systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease and asthma：relation with comorbidities.Proc Am Thorac Soc，2009，6：648-651.

[2]Munzel T.Is oxidative stress a therapeutic target in cardiovascular disease Eur Heart J，2010，31：2741-2748.

[3]Fabbri LM.From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome Lancet 2007，370：797-799.

[4]Barnes PJ.Systemic manifestations and comorbidities of COPD.Eur Respir J，2009，33：1165-1185.

[5]王曾禮.重視慢性阻塞性肺病的共病.中華內(nèi)科雜志，2011，50（6）：456-458.