姜 梁　 胡曉艷

【摘要】 目的：觀察鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎臨床特征，探討其治療效果。方法：對2010年8月至2012年8月在我院接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎72例患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：72例患者隨訪2—4年，無一例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，67例（約93.1%）治愈，5例復(fù)發(fā)患者再次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后治愈。結(jié)論：非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎患者根據(jù)臨床癥狀選擇適當(dāng)?shù)谋莾?nèi)鏡手術(shù)方式，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢，可獲得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】 鼻竇炎；非侵襲性；真菌病；鼻內(nèi)鏡

Management on non - mvasive fungal thinosinusitis for 72 patients by endoscopic sinus surgery

JIANG Liangl HU Xiao - yan2 Δ

1. Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery，Luzhou Medical College Hospital， 646000， Chi-na；2. Department of Medical Microbiology and Parasitolog， Luzhou Medical College， 646000， China

[Abstract]

Objective： To explore the clinic features of non - mvasive fungal thinosinusitis and to evaluatethe curative effects of endoscopic sinus surgery. Method： The denial and follow - up data of 72 patients from August2010 to August 2012 in our hospital endoscopic surgical treatment of non - mvasive fungal thinosinusitis were retro-spectively analyzed. Result： Following up for 2 to 4 years， no surgical complications were observed， 67 cases werecured and 5 cases were recurred. Conclusion：Non - mvasive fungal thinosinusitis patients who choose the appropri-ate endoscopic sinus surgery based on clinical data could obtain satisfactory effect ， with intraoperative trauma andpostoperative recurrence.

[Key words] sinusitis； non -invasive ； fungal； endoscopic

【中圖分類號】 R765

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

【文章編號】 1671 - 0061 （ 2014） 12 - 00046 - 03

因激素和廣譜抗生素的長期不規(guī)范應(yīng)用，以及CT和MRI等檢查手段的廣泛使用和鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展，真菌性鼻及鼻竇炎的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。真菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性兩類，需經(jīng)術(shù)中探查、病理檢查和真菌培養(yǎng)確診。本文對經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎患者行回顧性分析，探討其療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2010年8月至2012年8月在我科經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎患者72例，男32例，女40例；年齡18～77歲，平均51.6歲；病程4個月～ 17年，平均3年7個月。7例患者合并糖尿病。均為單側(cè)病變，左側(cè)44例，右側(cè)28例。

1.2 臨床表現(xiàn)：

臨床癥狀：鼻塞32例；頭部脹痛感21例；不明原因回吸涕帶血或涕中帶血35例；涕中帶污穢干酪狀物或鼻腔異味13例；面部疼痛、麻木感4例；嗅覺減退14例。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡和前鼻鏡檢查：鼻中隔偏曲39例；下鼻甲或中鼻甲肥大、泡性中鼻甲28例；鼻腔內(nèi)有膿性分泌物25例；中鼻道有蒂狀息肉樣物或鉤突肥大18例；中鼻道有褐色、灰黑色或黑色泥沙樣物或干酪樣物29例。

鼻竇CT檢查（冠狀位及水平位）：所有患者均單側(cè)發(fā)??；僅限于單側(cè)上頜竇41例，單側(cè)蝶竇8例，單側(cè)篩竇7例，同側(cè)累及上頜竇和篩竇11例，累及全組鼻竇5例。病灶內(nèi)局部區(qū)域可見密度不等的不透光區(qū)，軟組織窗內(nèi)可見點(diǎn)狀或片狀鈣化影47例，骨質(zhì)破壞38例（上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞29例，眶紙樣板破壞4例，上頜竇前壁骨質(zhì)破壞3例，顱底破壞2例）。

1.3 治療方法

72例患者均經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，全身麻醉29例，強(qiáng)化加局部麻醉43例（1%丁卡因?qū)Ρ乔火つば斜砻媛樽恚?%利多卡因?qū)Φ裆窠?jīng)結(jié)行阻滯麻醉，鉤突浸潤麻醉）。

（1）鼻中隔矯正術(shù)：鼻中隔偏曲患者先行矯正術(shù)。（2）下鼻道開窗、上頜竇口擴(kuò)大及病灶清除術(shù)：孤立性上頜竇病變者，內(nèi)鏡下清除鼻道息肉，切除鉤突，打開篩泡，開放并擴(kuò)大上頜竇自然口。鼻內(nèi)鏡下能完整探及上頜竇全貌并徹底清除竇內(nèi)病變者，則采取單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)；如不能完整探及上頜竇全貌者，尤其是前內(nèi)側(cè)壁，再行同側(cè)下鼻道外壁開窗術(shù)，前、后徑約2 cm，上、下徑約1.5 cm，下緣與鼻底齊平；徹底清除竇腔內(nèi)膿性分泌物、真菌團(tuán)塊以及息肉樣物，可用3%過氧化氫液和生理鹽水反復(fù)沖洗殘留的真菌團(tuán)塊。（3） Wigand式：孤立性蝶竇病變者，自蝶篩隱窩處開放蝶竇口，近全切除蝶竇前壁，徹底清除竇腔內(nèi)真菌團(tuán)塊及膿性分泌物，保留竇內(nèi)水腫的黏膜。（4） Messerklinger式：同時累及上頜竇和篩竇患者，內(nèi)鏡下切除第一和第二基板，開放篩泡及后篩，自前向后徹底清除病灶，然后施行上頜竇手術(shù)。術(shù)后將病變組織以及竇腔黏膜分類送病理學(xué)檢查，確診為真菌球型鼻竇炎和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎分別為68例和4例。

術(shù)后用生理鹽水沖洗竇腔；定期行鼻內(nèi)鏡檢查，并清理術(shù)腔，隨訪，保持竇腔引流通暢。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]

治愈：臨床癥狀消失，竇口開放較好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物及干酪樣物；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，竇口開放欠佳，竇腔內(nèi)部分區(qū)域黏膜未上皮化，有膿性分泌物及遷延炎癥；無效：臨床癥狀無顯著改善，竇口閉塞，竇腔內(nèi)較多膿性分泌物及干酪樣物。

2.結(jié)果

72例患者隨訪2～4年，67例治愈；5例復(fù)發(fā)患者于術(shù)后4～7個月內(nèi)均再次經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)清除病變組織，沖洗竇腔，遵醫(yī)囑定期行鼻內(nèi)鏡檢查，均治愈，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。無一例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

3.討論

真菌作為一種條件致病菌，在健康人鼻腔黏膜表面長期存在，并不引起任何癥狀。只有在長期使用抗生素或免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素類等藥物、或患有糖尿病或惡性腫瘤等嚴(yán)重慢性疾病、或嚴(yán)重營養(yǎng)不良等導(dǎo)致人體免疫力降低[2]和鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常[3]能為真菌繁殖生長提供有利條件時才能致病。本組中有8例患者長期應(yīng)用抗生素藥物，7例患者合并糖尿病，60例患者伴有不同部位和不同程度的解剖結(jié)構(gòu)異常及病理改變。

真菌性鼻及鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性2大類，MalaIu等認(rèn)為[4]真菌球型和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎屬于非侵襲性。其中以真菌球型發(fā)病率為最高[5]。其臨床表現(xiàn)多異，常無特異性，如鼻塞、流膿或血涕、涕中帶血、鼻腔惡臭分泌物、伴頜面或頭部疼痛；單側(cè)多見，以上頜竇發(fā)病率最高L6j，本組中上頜竇病變者57例，約占79.17%，有35例患者表現(xiàn)為回吸涕帶血或涕中帶血，考慮因真菌感染導(dǎo)致鼻竇黏膜組織血管內(nèi)炎癥形成所致；如病變位于后組篩竇或蝶竇可出現(xiàn)視力障礙、眼球運(yùn)動受限頭痛等眶內(nèi)或顱內(nèi)受累癥狀，本組患者中有8例長期以頭痛就診神經(jīng)內(nèi)科，3例外院診斷為惡性腫瘤，因此該病容易誤診，其診斷很重要。鼻竇冠狀位及水平位CT掃描是診斷真菌性鼻竇炎的重要診斷線索，上頜竇穿刺和鼻腔鼻竇分泌物病理檢查也是確診的手段。CT掃描可見鼻竇內(nèi)不均勻軟組織致密團(tuán)塊中有點(diǎn)狀鈣化影或不規(guī)則斑片狀影（約占75%）[7]，多伴有竇壁骨質(zhì)不同程度破壞。其次，CT掃描還能對病變鼻竇、病變范圍以及骨質(zhì)破壞程度進(jìn)行精確定位。術(shù)后病理檢查和真菌培養(yǎng)是鑒別和確診侵襲性和非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎的重要依據(jù)。本組患者于干酪樣團(tuán)塊中均查真菌，而病變鼻竇黏膜中均未查見真菌，表明本組患者均為非侵襲性真菌性鼻竇炎。因術(shù)前條件有限，本組患者均未行真菌變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)和血清學(xué)檢查，故無法鑒別是真菌球型或變應(yīng)性真菌性鼻竇炎。

手術(shù)是治愈非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎的最有效方法，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可保全鼻竇生理功能[8]。而傳統(tǒng)的柯一陸氏手術(shù)創(chuàng)傷較大，有較多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響鼻腔鼻竇的生理功能，并且無法同期行鼻中隔偏曲成形術(shù)解決鼻腔解剖異常問題，也不能很好解決并發(fā)篩竇內(nèi)的病變問題；其下鼻道開窗口即不符合鼻竇正常的生理引流，也會出現(xiàn)不同程度的狹窄和閉鎖，影響預(yù)后。本組患者在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，可清楚暴露竇腔內(nèi)病變，不僅能徹底清除病變，還能糾正鼻道復(fù)合體的解剖異常、擴(kuò)大自然竇口，促進(jìn)黏膜自身功能恢復(fù)和改善黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能，且術(shù)后恢復(fù)快、隨訪過程中可通過開大的自然竇口及時發(fā)現(xiàn)并清除病灶。徹底清除病灶以及保證通氣引流通暢是非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療取得滿意療效的關(guān)鍵[9]，本組中5例復(fù)發(fā)患者均再次住院手術(shù)后治愈，可能與其體質(zhì)特異性和（或）未遵醫(yī)囑定期復(fù)查導(dǎo)致鼻竇引流不暢有關(guān)。有研究[10-11]表明，術(shù)后定期行鼻內(nèi)鏡復(fù)查定期清理鼻腔及保持長期隨訪可有效預(yù)防該疾病復(fù)發(fā)。

總之，非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎患者可根據(jù)臨床癥狀選擇適當(dāng)?shù)谋莾?nèi)鏡手術(shù)方式，通過矯正異常結(jié)構(gòu)、清理病灶、定期復(fù)查，可達(dá)到治愈的目的，并且具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢。

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