王 娟

【摘要】 血漿BNP水平是一種主要由心臟分泌的多肽物質(zhì)，它在評(píng)價(jià)心功能及評(píng)估急性心肌梗死的危險(xiǎn)分層等方面一直被廣泛應(yīng)用，而且諸多研究已證明它在提示潛在心功能不全、預(yù)測(cè)心臟不良事件等方面的臨床意義，近年來(lái)研究認(rèn)為血漿BNP水平在評(píng)估急性心肌梗死再灌注治療的預(yù)后中也有較高的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 BNP AMI再灌注治療

【中圖分類號(hào)】R542. 22

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1671 - 0061（ 2014） 12 - 00039 - 02

1.BNP的生化特性

BNP，又稱腦型鈉利尿肽，是日本學(xué)者sudoh 1等在1988年首先從豬腦中分離出來(lái)的一種由32個(gè)氨基酸殘基合成的多肽物質(zhì)2。它廣泛存在于人的腦、心臟、肺臟、脊髓等組織當(dāng)中，以心臟含量最高，當(dāng)發(fā)生心室壁（尤其是左心室）張力升高，或者缺血、缺氧引起的局部心肌功能失調(diào)以及心肌梗死后導(dǎo)致的心肌細(xì)胞凋亡、心室重構(gòu)時(shí)，會(huì)直接引起B(yǎng)NP大量分泌人血。AMI后BNP的持續(xù)升高可看作是細(xì)胞生長(zhǎng)與增值的負(fù)反饋行為，即以此來(lái)阻止心肌的纖維化和肥厚，其具體機(jī)制為BNP與廣泛分布于心房心室的A型利尿肽受體結(jié)合后顆粒鳥甘酸環(huán)化酶PGC使GTP去磷酸化形成cGMP，心肌細(xì)胞內(nèi)cGM水平升高PKG活化KATP通道開放Ca2+內(nèi)流導(dǎo)致線粒體內(nèi)Ca2+超載，線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔開放從而保護(hù)心肌3。它的主要生化作用有：利尿、利鈉、增加腎小球?yàn)V過(guò)率、擴(kuò)張動(dòng)靜脈、降低肺動(dòng)脈壓及體循環(huán)阻力、平均右房壓、抑制血漿腎素和醛固酮水平4-6。

2.為AMI治療方法的選擇提供依據(jù)

急性心肌梗死（AMI）發(fā)病快，心臟不良事件的發(fā)生率及死亡率較高，如能及時(shí)給予理想的心肌再灌注治療，較早的進(jìn)行抗血小板、抗凝治療以及心肌梗死面積的評(píng)估，就會(huì)大大降低其死亡率，改善預(yù)后。

心肌再灌注治療是指采用適當(dāng)方法使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌灌注，拯救缺血心肌，縮小梗死面積，從而改善血液動(dòng)力學(xué)，恢復(fù)心臟的血液供給。目前急性心肌梗塞的再灌注治療主要包括靜脈溶栓治療、PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)）、CABG（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）。CABG術(shù)創(chuàng)傷大、耗時(shí)長(zhǎng)；靜脈溶栓治療已被廣泛應(yīng)用，但其再通率只有73.6% - 86%7；PCI創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短，而且其效果更加直觀、明顯。有研究顯示8：CABG、PCI治療對(duì)AMI患者預(yù)后的影響無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但PCI術(shù)是一種侵入性操作，因此對(duì)于手術(shù)耐受性差的AMI患者會(huì)增加治療的風(fēng)險(xiǎn)。血漿BNP水平對(duì)AMI早期危險(xiǎn)分層具有較高的臨床意義，國(guó)內(nèi)邵白等研究證實(shí)：血漿BNP水平與AMI急性期的心功能Killip分級(jí)呈正相關(guān)，BNP水平越高，Killip分級(jí)就越高。因此，在AMI急性期檢測(cè)BNP水平的變化，可為AMI治療方法的選擇提供可靠依據(jù)。

3.用于評(píng)估AMI再灌注治療的預(yù)后

急性心肌梗死（AMI）近年來(lái)發(fā)病率不斷攀升，并呈逐漸年輕化態(tài)勢(shì)。如何選擇治療方法，如何評(píng)估AMI的危險(xiǎn)分層及預(yù)后已成為當(dāng)今醫(yī)療界的熱點(diǎn)話題。有研究發(fā)現(xiàn)9：急性心肌梗死后心肌組織微環(huán)境缺血缺氧，氧化應(yīng)激激活，內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，心肌細(xì)胞能量代謝失調(diào)，細(xì)胞內(nèi)外鉀和鈣等離子平衡紊亂，導(dǎo)致心臟收縮與舒張功能減退，心室容量負(fù)荷增加壓力升高，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞BNP合成增加，釋放至外周血以增加液體排出，減少心室容量負(fù)荷。AMI早期，由于心室的收縮功能及舒張功能急劇下降，容量負(fù)荷相對(duì)過(guò)重和心室的梗死后擴(kuò)展，導(dǎo)致心室受到明顯的牽張，加上梗死及周圍心肌的缺血狀態(tài)，可以快速誘導(dǎo)心室肌BNP的表達(dá)，使血漿BNP水平顯著升高。BNP主要由非壞死心肌細(xì)胞分泌和釋放，反映了非壞死區(qū)心肌的張力和缺血狀況。AMI后BNP水平的增高，是反映左室收縮功能、心肌缺血和左室重構(gòu)的敏感指標(biāo)，甚至在LVEF發(fā)生變化之前，就有了顯著變化10。Na-gaya等人11的研究證實(shí)：AMI -周后的血漿BNP水平能準(zhǔn)確預(yù)示AMI患者一月時(shí)的心室重構(gòu)的程度。田瑋、付研、王勇等人12把96例急性心肌梗死患者分為灌注治療組和非灌注治療組，測(cè)定入院時(shí)和入院后第7天的血漿BNP濃度，行心電圖、肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（Tnl）及超聲心動(dòng)檢查等輔助檢查，并對(duì)人選患者自入院起隨訪30d。結(jié)果顯示：兩組患者在入院時(shí)BNP水平均增高，但各組問比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。入院第7天，灌注組BNP水平為（155. 05±88. 91） pg/ml，較入院時(shí)（307.91±274. 37） pg/ml顯著降低（P<0.01），而非灌注組前壁心肌梗死BNP水平反而較入院時(shí)增高，兩者有顯著性差異（p<0.05）。入院時(shí)及第7天BNP濃度與心肌梗死后近期心力衰竭（ Pl=0.003；p7=0.005）及總心血管不良事件（ Pl=o.001；P7=0.006）的發(fā)生明顯相關(guān)，結(jié)論：血漿BNP濃度是心肌梗死后早期心血管事件的預(yù)測(cè)因子，并提示在慢性階段血漿BNP水平的持續(xù)升高與壞死心肌未實(shí)現(xiàn)早期再灌注治療（包括CABG、急診PCI及靜脈溶栓）有關(guān)，因此可知，在AMI的治療中，及早的行適合的再灌注治療是關(guān)鍵。杜孝奔等13在對(duì)112例接受溶栓治療的AMI患者的研究中發(fā)現(xiàn)：對(duì)于AMI接受溶栓治療的患者來(lái)說(shuō)，血漿BNP水平對(duì)血管未通判斷的準(zhǔn)確性較臨床指征高（P=0.000），所以，檢測(cè)血漿BNP水平的變化可幫助判斷梗死相關(guān)血管是否再通，從而為病情、預(yù)后的評(píng)估以及進(jìn)一步的治療提供可靠依據(jù)。高翔宇（14）等對(duì)2010年到2011年6月就診于北京友誼醫(yī)院的308名AMI患者按入院即可血漿BNP水平分3組，分別比較左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF）與KILLIP分級(jí)的差異，結(jié)果顯示：AMI患者的入院即可BNP水平與KILLIP分級(jí)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。AMI因急劇發(fā)生心肌缺血、損傷、壞死，導(dǎo)致泵衰竭，血漿BNP濃度與心肌梗死范圍（面積）、泵衰竭程度（Killip分級(jí)）有一定聯(lián)系，是發(fā)生心血管事件的一個(gè)危險(xiǎn)因子Richards 15等的研究證實(shí)，BNP和LVEF均為HF、再發(fā)Ml、病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，BNP對(duì)AMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值獨(dú)立于左室攝血分?jǐn)?shù)，并且在強(qiáng)度上超過(guò)左室攝血分?jǐn)?shù)。

4.展望

目前經(jīng)過(guò)大量的臨床試驗(yàn)研究，血漿BNP水平在心力衰竭的診斷與預(yù)后價(jià)值已毋庸質(zhì)疑。而且越來(lái)越多的研究顯示在AMI早期，由于梗死區(qū)域的缺血狀態(tài)，使心室壁受到明顯牽張，從而使血漿BNP的濃度大量升高，此時(shí)通過(guò)對(duì)血漿BNP水平的檢測(cè)，結(jié)合患者的臨床癥狀與體征，對(duì)患者冠脈病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行初步判斷，可嘗試作為預(yù)測(cè)AMI急性期預(yù)后及心臟不良事件發(fā)生率的指標(biāo).

總之，血漿BNP水平的變化，在對(duì)AMI再灌注治療方法及藥物的選擇，對(duì)AMI中、長(zhǎng)期預(yù)后、心臟不良事件發(fā)生率、死亡率等的預(yù)測(cè)都有極高的意義及臨床應(yīng)用價(jià)值。