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血漿BNP水平在AMI再灌注治療中的應(yīng)用價(jià)值

2014-04-29 00:44:03
健康人生 2014年13期
關(guān)鍵詞:心室左室溶栓

王 娟

【摘要】 血漿BNP水平是一種主要由心臟分泌的多肽物質(zhì),它在評(píng)價(jià)心功能及評(píng)估急性心肌梗死的危險(xiǎn)分層等方面一直被廣泛應(yīng)用,而且諸多研究已證明它在提示潛在心功能不全、預(yù)測(cè)心臟不良事件等方面的臨床意義,近年來(lái)研究認(rèn)為血漿BNP水平在評(píng)估急性心肌梗死再灌注治療的預(yù)后中也有較高的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 BNP AMI再灌注治療

【中圖分類號(hào)】R542. 22

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1671 - 0061( 2014) 12 - 00039 - 02

1.BNP的生化特性

BNP,又稱腦型鈉利尿肽,是日本學(xué)者sudoh 1等在1988年首先從豬腦中分離出來(lái)的一種由32個(gè)氨基酸殘基合成的多肽物質(zhì)2。它廣泛存在于人的腦、心臟、肺臟、脊髓等組織當(dāng)中,以心臟含量最高,當(dāng)發(fā)生心室壁(尤其是左心室)張力升高,或者缺血、缺氧引起的局部心肌功能失調(diào)以及心肌梗死后導(dǎo)致的心肌細(xì)胞凋亡、心室重構(gòu)時(shí),會(huì)直接引起B(yǎng)NP大量分泌人血。AMI后BNP的持續(xù)升高可看作是細(xì)胞生長(zhǎng)與增值的負(fù)反饋行為,即以此來(lái)阻止心肌的纖維化和肥厚,其具體機(jī)制為BNP與廣泛分布于心房心室的A型利尿肽受體結(jié)合后顆粒鳥甘酸環(huán)化酶PGC使GTP去磷酸化形成cGMP,心肌細(xì)胞內(nèi)cGM水平升高PKG活化KATP通道開放Ca2+內(nèi)流導(dǎo)致線粒體內(nèi)Ca2+超載,線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔開放從而保護(hù)心肌3。它的主要生化作用有:利尿、利鈉、增加腎小球?yàn)V過(guò)率、擴(kuò)張動(dòng)靜脈、降低肺動(dòng)脈壓及體循環(huán)阻力、平均右房壓、抑制血漿腎素和醛固酮水平4-6。

2.為AMI治療方法的選擇提供依據(jù)

急性心肌梗死(AMI)發(fā)病快,心臟不良事件的發(fā)生率及死亡率較高,如能及時(shí)給予理想的心肌再灌注治療,較早的進(jìn)行抗血小板、抗凝治療以及心肌梗死面積的評(píng)估,就會(huì)大大降低其死亡率,改善預(yù)后。

心肌再灌注治療是指采用適當(dāng)方法使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,恢復(fù)心肌灌注,拯救缺血心肌,縮小梗死面積,從而改善血液動(dòng)力學(xué),恢復(fù)心臟的血液供給。目前急性心肌梗塞的再灌注治療主要包括靜脈溶栓治療、PCI(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù))、CABG(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))。CABG術(shù)創(chuàng)傷大、耗時(shí)長(zhǎng);靜脈溶栓治療已被廣泛應(yīng)用,但其再通率只有73.6% - 86%7;PCI創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短,而且其效果更加直觀、明顯。有研究顯示8:CABG、PCI治療對(duì)AMI患者預(yù)后的影響無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但PCI術(shù)是一種侵入性操作,因此對(duì)于手術(shù)耐受性差的AMI患者會(huì)增加治療的風(fēng)險(xiǎn)。血漿BNP水平對(duì)AMI早期危險(xiǎn)分層具有較高的臨床意義,國(guó)內(nèi)邵白等研究證實(shí):血漿BNP水平與AMI急性期的心功能Killip分級(jí)呈正相關(guān),BNP水平越高,Killip分級(jí)就越高。因此,在AMI急性期檢測(cè)BNP水平的變化,可為AMI治療方法的選擇提供可靠依據(jù)。

3.用于評(píng)估AMI再灌注治療的預(yù)后

急性心肌梗死(AMI)近年來(lái)發(fā)病率不斷攀升,并呈逐漸年輕化態(tài)勢(shì)。如何選擇治療方法,如何評(píng)估AMI的危險(xiǎn)分層及預(yù)后已成為當(dāng)今醫(yī)療界的熱點(diǎn)話題。有研究發(fā)現(xiàn)9:急性心肌梗死后心肌組織微環(huán)境缺血缺氧,氧化應(yīng)激激活,內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,心肌細(xì)胞能量代謝失調(diào),細(xì)胞內(nèi)外鉀和鈣等離子平衡紊亂,導(dǎo)致心臟收縮與舒張功能減退,心室容量負(fù)荷增加壓力升高,從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞BNP合成增加,釋放至外周血以增加液體排出,減少心室容量負(fù)荷。AMI早期,由于心室的收縮功能及舒張功能急劇下降,容量負(fù)荷相對(duì)過(guò)重和心室的梗死后擴(kuò)展,導(dǎo)致心室受到明顯的牽張,加上梗死及周圍心肌的缺血狀態(tài),可以快速誘導(dǎo)心室肌BNP的表達(dá),使血漿BNP水平顯著升高。BNP主要由非壞死心肌細(xì)胞分泌和釋放,反映了非壞死區(qū)心肌的張力和缺血狀況。AMI后BNP水平的增高,是反映左室收縮功能、心肌缺血和左室重構(gòu)的敏感指標(biāo),甚至在LVEF發(fā)生變化之前,就有了顯著變化10。Na-gaya等人11的研究證實(shí):AMI -周后的血漿BNP水平能準(zhǔn)確預(yù)示AMI患者一月時(shí)的心室重構(gòu)的程度。田瑋、付研、王勇等人12把96例急性心肌梗死患者分為灌注治療組和非灌注治療組,測(cè)定入院時(shí)和入院后第7天的血漿BNP濃度,行心電圖、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(Tnl)及超聲心動(dòng)檢查等輔助檢查,并對(duì)人選患者自入院起隨訪30d。結(jié)果顯示:兩組患者在入院時(shí)BNP水平均增高,但各組問比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。入院第7天,灌注組BNP水平為(155. 05±88. 91) pg/ml,較入院時(shí)(307.91±274. 37) pg/ml顯著降低(P<0.01),而非灌注組前壁心肌梗死BNP水平反而較入院時(shí)增高,兩者有顯著性差異(p<0.05)。入院時(shí)及第7天BNP濃度與心肌梗死后近期心力衰竭( Pl=0.003;p7=0.005)及總心血管不良事件( Pl=o.001;P7=0.006)的發(fā)生明顯相關(guān),結(jié)論:血漿BNP濃度是心肌梗死后早期心血管事件的預(yù)測(cè)因子,并提示在慢性階段血漿BNP水平的持續(xù)升高與壞死心肌未實(shí)現(xiàn)早期再灌注治療(包括CABG、急診PCI及靜脈溶栓)有關(guān),因此可知,在AMI的治療中,及早的行適合的再灌注治療是關(guān)鍵。杜孝奔等13在對(duì)112例接受溶栓治療的AMI患者的研究中發(fā)現(xiàn):對(duì)于AMI接受溶栓治療的患者來(lái)說(shuō),血漿BNP水平對(duì)血管未通判斷的準(zhǔn)確性較臨床指征高(P=0.000),所以,檢測(cè)血漿BNP水平的變化可幫助判斷梗死相關(guān)血管是否再通,從而為病情、預(yù)后的評(píng)估以及進(jìn)一步的治療提供可靠依據(jù)。高翔宇(14)等對(duì)2010年到2011年6月就診于北京友誼醫(yī)院的308名AMI患者按入院即可血漿BNP水平分3組,分別比較左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF)與KILLIP分級(jí)的差異,結(jié)果顯示:AMI患者的入院即可BNP水平與KILLIP分級(jí)嚴(yán)重程度呈正相關(guān),與左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。AMI因急劇發(fā)生心肌缺血、損傷、壞死,導(dǎo)致泵衰竭,血漿BNP濃度與心肌梗死范圍(面積)、泵衰竭程度(Killip分級(jí))有一定聯(lián)系,是發(fā)生心血管事件的一個(gè)危險(xiǎn)因子Richards 15等的研究證實(shí),BNP和LVEF均為HF、再發(fā)Ml、病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),BNP對(duì)AMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值獨(dú)立于左室攝血分?jǐn)?shù),并且在強(qiáng)度上超過(guò)左室攝血分?jǐn)?shù)。

4.展望

目前經(jīng)過(guò)大量的臨床試驗(yàn)研究,血漿BNP水平在心力衰竭的診斷與預(yù)后價(jià)值已毋庸質(zhì)疑。而且越來(lái)越多的研究顯示在AMI早期,由于梗死區(qū)域的缺血狀態(tài),使心室壁受到明顯牽張,從而使血漿BNP的濃度大量升高,此時(shí)通過(guò)對(duì)血漿BNP水平的檢測(cè),結(jié)合患者的臨床癥狀與體征,對(duì)患者冠脈病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行初步判斷,可嘗試作為預(yù)測(cè)AMI急性期預(yù)后及心臟不良事件發(fā)生率的指標(biāo).

總之,血漿BNP水平的變化,在對(duì)AMI再灌注治療方法及藥物的選擇,對(duì)AMI中、長(zhǎng)期預(yù)后、心臟不良事件發(fā)生率、死亡率等的預(yù)測(cè)都有極高的意義及臨床應(yīng)用價(jià)值。

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