薛傳鵬 劉燕

[摘要]目的：探討下頜骨大型牙源性角化囊性瘤（keratocystic odontogenic tumor，KCOT）開(kāi)窗減壓術(shù)臨床效果。方法：對(duì)23例下頜骨大型角化囊性瘤開(kāi)窗減壓治療，術(shù)后1周制作戴用囊腔塞治器，囑患者餐后及睡前用溫開(kāi)水或生理鹽水自行沖洗囊腔，隨訪12～24個(gè)月，全景片及CT檢查，觀察囊腔軸徑的變化，評(píng)估骨腔縮小的程度。結(jié)果：23例患者經(jīng)開(kāi)窗減壓治療后囊腔均明顯縮小，全景片示囊腔面積變小，周?chē)泄墙M織形成。總有效率為100%。結(jié)論：開(kāi)窗減壓術(shù)治療大型牙源性角化囊性瘤是一種可靠、安全、有效的治療方法，單房型角化囊性瘤療效優(yōu)于多房型。

[關(guān)鍵詞]牙源性角化囊性瘤；下頜骨；減壓術(shù)

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）17-1435-03

Clinical analysis of decompression of large mandibular keratocystic odontogenic tumor

XUE Chuan-peng，LIU Yan

（Department of Stomatology，Siyang People's Hospital，Siyang 223700，Jiangsu，China）

Abstract： objective To explore the clinical effect of decompression in the treatment of large mandibular KCOT. Methods 23 cases of mandibular large KCOT were performed by decompression， post-operation a week cyst plugs were made for wearing， patients were asked to clean cystic cavity with warm water or saline themselves after dinner and before going to bed. Patients were followed up for 12～24 months. observation length changes of cystic diameter by Pantomogram and CT scan， assessing the degree of bone cavity shrink. Results All 23 cases cysts significantly shrank after decompression treatment， pantomogram showed lesion size smaller， surrounding bone tissue formation. Total effective rate was 100. Conclusion Decompression of large KCOT is a kind of reliable，safe and effective method of treatment.Furthermore，among keratocystic tumor cases，curative effect of the unilocular type was superior to multilocular type.

Key words：keratocystic odontogenic tumor； mandible；decompression

牙源性角化囊性瘤是口腔頜面外科一種常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)的囊腫刮治術(shù)，下頜體及升支部遺留的較大骨腔很容易繼發(fā)感染，囊腫復(fù)發(fā)率高，易發(fā)生病理性骨折，部分巨大的角化囊性瘤只能采用下頜骨節(jié)段性切除加骨移植術(shù)，而下頜骨節(jié)段性切除雖可完整切除下頜骨病變，降低復(fù)發(fā)率，但此類術(shù)式需考慮頜骨重建問(wèn)題，手術(shù)創(chuàng)傷大，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)青少年患者，嚴(yán)重影響其頜骨的發(fā)育，常常導(dǎo)致顏面部畸形并造成咬合功能的缺陷，以往處理比較棘手。本組病例是針對(duì)位于下頜角及下頜升支巨大型下頜骨牙源性角化囊性瘤的治療進(jìn)行探討。牙源性角化囊性瘤多發(fā)生在下頜角及升支，可累及下頜切跡、喙突、髁突等部位。開(kāi)窗減壓術(shù)是一種較為成熟的臨床技術(shù)，特別適用于青少年較大牙源性角化囊性瘤的保守治療[1]，將微創(chuàng)外科的理念引入臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2009年2月～2011年6月我院收治的23例（男13例，女10例）下頜骨角化囊性瘤病例（術(shù)中快速冰凍切片證實(shí)為角化囊性瘤），單囊病變15例，多囊性者8例，年齡12～31歲，平均20歲；囊腔內(nèi)含牙11例。囊腫均選擇位于下頜角部、下頜第三磨牙區(qū)及下頜升支部，囊腔長(zhǎng)徑均選擇≥3.5cm，治療上均行開(kāi)窗減壓術(shù)，1.5～2.0年后如果囊腔未消失者，再行囊腫刮治術(shù)。所有病例均拍攝全景片和下頜骨CT掃描，觀察囊腔周?chē)琴|(zhì)變化情況并測(cè)量囊腔面積大小，觀察囊性病變的軸徑變化。

1.2 治療方法：鼻插管全麻下行下頜骨角化囊性瘤開(kāi)窗減壓術(shù)，無(wú)保留價(jià)值的牙齒予以拔除，去除牙槽間隔，擴(kuò)大牙槽窩，以牙槽窩作為開(kāi)窗口。其他需保留牙齒的患者則選擇在頰側(cè)近前庭溝的位置作開(kāi)窗口。下頜升支部囊腫，可在磨牙后墊區(qū)作開(kāi)窗口或拔除阻生的第三磨牙以牙槽窩作為開(kāi)窗口。如囊腫巨大，雙側(cè)下頜骨均受累，可設(shè)計(jì)兩個(gè)開(kāi)窗口，以方便囊腔沖洗[2]。開(kāi)窗后應(yīng)探查囊腔的大小、形態(tài)，如為多房性囊腫，則可用血管鉗、小骨鑿將明顯的房間隔去除，或用微動(dòng)力系統(tǒng)擴(kuò)大牙槽窩并打通多囊之間的分房間隔，讓多囊相通，以形成一個(gè)完整的、相互交通的囊腔。囊腔開(kāi)口約為1.5cm×2.0cm，所有病例均切除部分囊壁做病理切片以明確診斷。最后，吸盡囊液，生理鹽水沖洗囊腔，碘仿紗條填塞，于開(kāi)窗口縫線打包固定碘仿紗條，7～10天后拆線取出碘仿紗條，制作開(kāi)窗口塞制器（也稱阻塞器）。

塞制器以卡環(huán)固位于創(chuàng)口附近的鄰牙上，將開(kāi)窗口處基托向囊腔內(nèi)伸展約0.5cm，形態(tài)大小與開(kāi)窗口完全一致，以自凝塑料制作完成，常規(guī)打磨、拋光。囑患者餐后及睡前用溫開(kāi)水或生理鹽水自行沖洗囊腔。50ml注射器接細(xì)導(dǎo)尿管（因其質(zhì)地較軟，末端光滑并有側(cè)面開(kāi)口，易進(jìn)入囊腔且不損傷囊壁），吸取生理鹽水或溫水，沖洗囊腔，并清潔塞制器。

第一期治療均行開(kāi)窗減壓術(shù)，1.5～2.0年后囊腫未完全消失者再二期行囊腫刮治術(shù)。

2 結(jié)果

23例患者開(kāi)窗減壓術(shù)后分別于6、12、18、24個(gè)月隨訪，行全景片及CT檢查，觀察囊腔面積變化，判斷術(shù)后療效。在開(kāi)窗減壓術(shù)后隨訪的2年時(shí)間內(nèi)，23例患者中有7例囊腫陰影完全消失，囊腫完全消失者不行Ⅱ期刮治術(shù)，其余16例囊腫未完全消失者，囊腔均明顯縮小，再行Ⅱ期縮小的囊腫刮治術(shù)。

通過(guò)臨床評(píng)價(jià)，較大牙源性角化囊性瘤術(shù)后6個(gè)月頜骨膨隆顏面畸形減輕或消失；每隔6個(gè)月復(fù)查一次全景片，X線顯示囊腫邊緣變得模糊，囊腔陰影縮小且有新骨形成，但骨密度比周?chē)９琴|(zhì)偏低（如圖2）；其中16例開(kāi)窗術(shù)后囊腫未完全消失者，全景片示囊腔面積均縮小至原來(lái)面積的20%。術(shù)后隨訪1～2年時(shí)間，均未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)，總有效率為100%，單房型角化囊性瘤療效優(yōu)于多房型。典型病例照片如圖1～4。

3 討論

3.1牙源性角化囊性瘤的治療方法分為下頜骨節(jié)段性切除、刮治術(shù)以及開(kāi)窗減壓術(shù)。嚴(yán)重破壞頜骨的角化囊性瘤，傳統(tǒng)的方法是行節(jié)段性或方塊性切除下頜骨，切除后行血管化或非血管化骨移植，創(chuàng)傷大，破壞頜骨的形態(tài)和功能，患者難以接受。另外，以往對(duì)于大型角化囊性瘤臨床上常見(jiàn)的治療方法是囊腫刮治術(shù)加化學(xué)試劑燒灼囊腔骨面，下頜體及升支部遺留的較大骨腔很容易繼發(fā)感染，囊腫復(fù)發(fā)率也極高，易發(fā)生病理性骨折。本組病例囊腫主要位于下頜角及升支部，骨質(zhì)破壞吸收較多，臨床處理比較棘手。采用了開(kāi)窗減壓術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，尤其適用于青少年大型牙源性頜骨囊性病變的治療。

3.2開(kāi)窗減壓術(shù)適應(yīng)證：①頜骨巨大囊性病變傳統(tǒng)術(shù)后需用鈦板重建或使用髂骨或腓骨瓣移植者；②頜骨囊性病變傳統(tǒng)手術(shù)需拔除多個(gè)牙而想保留牙齒者；③囊性病變明顯突入上頜竇或鼻腔者；④囊內(nèi)含牙，牙齒正在發(fā)育或萌出階段，牙根尚未發(fā)育完成，預(yù)期減壓術(shù)后能正常萌出的含牙囊腫[3]。

3.3 開(kāi)窗減壓術(shù)原理：目前認(rèn)為，頜骨囊腫的增大取決于3個(gè)因素：壁性增大、流體靜壓性增大和骨吸收因子性增大[4]。頜骨內(nèi)囊腫的形成是殘余上皮在封閉環(huán)境下受到刺激后增生，囊內(nèi)滲透壓增高，形成囊液。囊內(nèi)前列腺素、白介素-1及腫瘤壞死因子α等物質(zhì)參與鄰近骨質(zhì)吸收[5]，使囊腫不斷擴(kuò)大，造成外周骨壁壓迫性吸收，形成骨腔。開(kāi)窗減壓術(shù)（decompression）是通過(guò)局部開(kāi)窗引流釋放出囊腔內(nèi)的壓力、排出囊液中促進(jìn)骨吸收的化學(xué)物質(zhì)，中斷了囊腫膨脹性生長(zhǎng)機(jī)制。同時(shí)囊壁在壓力得到釋放后，可呈向心性收縮，對(duì)周?chē)墓琴|(zhì)形成一定的牽引力，從而促進(jìn)修復(fù)性新骨的形成，使囊腔逐漸縮小，最終達(dá)到縮小、消除病灶的目的。

3.4 開(kāi)窗減壓術(shù)注意事項(xiàng)： ①術(shù)前攝全景片、下頜骨CT平掃，便于二期手術(shù)前后對(duì)比，術(shù)前判斷是單囊還是多囊，若是多囊，判斷囊腔的個(gè)數(shù)，術(shù)中需用球鉆打通各房間隔，建立引流通道，盡可能找全各個(gè)囊腔，防止遺漏；②開(kāi)窗口位置選擇也至關(guān)重要。要便于塞制器的制作、佩戴，要有良好的固位、不影響患者的開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)及進(jìn)食和咬合。一般選擇牙槽嵴頂以牙槽窩作為開(kāi)窗口，或頰側(cè)近前庭溝囊腫最膨隆最薄弱處作為開(kāi)窗口，對(duì)位于下頜升支囊腫可選擇拔除阻生齒以牙槽窩或磨牙后區(qū)作為開(kāi)窗口。一般不應(yīng)將開(kāi)窗口置于磨牙后墊以后位置及翼下頜皺襞處；③開(kāi)窗口大小適宜， 開(kāi)窗口直徑一般為1.5cm左右，過(guò)小易引起開(kāi)窗口的閉合；④囊腔內(nèi)含有牙齒的處理，開(kāi)窗的同時(shí)一般要拔除囊腔內(nèi)無(wú)保留意義的牙齒，有埋伏牙應(yīng)同時(shí)取出，盡量縮小囊腔內(nèi)的占位性結(jié)構(gòu)，利于引流和囊腔縮小[6]，為二期手術(shù)簡(jiǎn)化過(guò)程。但是，如果埋伏的阻生牙位于下頜升支，估計(jì)拔出比較困難，操作難度大，為了避免造成較大創(chuàng)傷，可以開(kāi)窗時(shí)不拔除，待以后埋伏牙下降、前移至磨牙后區(qū)，再二期行刮治術(shù)時(shí)拔除[7]；⑤最后，患者要有良好的依從性，每日取下塞制器進(jìn)行清洗，保持口腔清潔衛(wèi)生，防止開(kāi)窗口閉合，防止囊液引流不暢，必要時(shí)二次手術(shù)擴(kuò)大開(kāi)窗口，門(mén)診隨診，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

3.5囊腫開(kāi)窗減壓術(shù)的意義：①下頜骨大型角化囊性瘤開(kāi)窗減壓術(shù)雖然療程長(zhǎng)，但是避免了下頜骨節(jié)段性切除的可能，實(shí)際上是用1～2年的時(shí)間保存了一個(gè)完整的下頜骨；②對(duì)于臨近重要解剖結(jié)構(gòu)的頜骨囊性病變，采取開(kāi)窗減壓術(shù)，開(kāi)窗術(shù)無(wú)須刮除囊壁，不對(duì)周?chē)M織造成損傷，最大程度地保護(hù)了周?chē)M織，避免了損傷下牙槽神經(jīng)血管束和穿通上頜竇、鼻腔的可能性。特別是避免損傷下牙槽神經(jīng)引起永久性的下唇麻木，若行單純囊腫刮治術(shù)，術(shù)中的機(jī)械損傷和藥物燒灼很容易引起下牙槽神經(jīng)的損傷；③對(duì)于波及下頜升支的大型角化囊性瘤采用開(kāi)窗減壓術(shù)，可以保留受累及的髁突，避免了下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育中心受到破壞而繼發(fā)頜骨生長(zhǎng)發(fā)育畸形；④最大限度的保留受囊腫累及的牙齒及其活力，為以后的正畸牽引保留牙齒提供了可能，而且可以保留恒牙胚，不影響牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育[8]。

大型頜骨囊性病變開(kāi)窗減壓術(shù)雖然創(chuàng)傷小，患者容易接受，但療程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期沖洗，平時(shí)比較麻煩，以后常需行二次手術(shù)。筆者認(rèn)為，對(duì)于囊腔直徑在2.0～3.0cm以內(nèi)的中小型囊腫不宜行開(kāi)窗減壓術(shù)，應(yīng)以囊腫刮治術(shù)作為首選。近年來(lái)，負(fù)壓吸引術(shù)在治療大型牙源性囊性病變中也逐漸增多，與開(kāi)窗減壓術(shù)治療相比，囊腫縮小更快，療程更短[9]，治療效果更加明顯。

綜上所述，下頜骨大型角化囊性瘤開(kāi)窗減壓術(shù)保留了患者下頜骨的功能和面型，避免較大的手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)省了經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，易為患者接受。開(kāi)窗減壓術(shù)治療大型牙源性頜骨囊腫是一種可靠、安全、有效的治療方法。但還有許多不足之處，主要為周期長(zhǎng)，復(fù)診次數(shù)多，沖洗頻繁，食物容易滯留，口腔衛(wèi)生難以保持，需要患者良好的依從性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]史作慧，樊洪，楊志誠(chéng)，等.囊腔塞治器在牙源性角化囊性瘤開(kāi)窗減壓術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（8）：887-889.

[2]胡永杰，李思毅，張陳平，等.開(kāi)窗減壓術(shù)治療下頜骨大型囊性病變的臨床研究[J].口腔頜面外科雜志，2005，15（4）：352-356.

[3]鄧書(shū)海，鐘凡，趙繼剛，等.頜骨巨大囊性病變開(kāi)窗減壓術(shù)8例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2011，4（2）：98-100.

[4]樊明文.口腔醫(yī)學(xué)新進(jìn)展[M].2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2000：270-275.

[5]李鐵軍，孫麗莎，羅海燕，等.頜骨牙源性角化囊性瘤的研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，41（1）：16-20.

[6]牛剛，林李嵩，吳燁，等.開(kāi)窗減壓術(shù)治療頜骨巨大囊性病變的臨床研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2011，27（2）：153-154.

[7]辛俊彤，袁榮濤，卜令學(xué)，等.開(kāi)窗減壓術(shù)治療頜骨巨大囊性病變的臨床研究[J].口腔醫(yī)學(xué)，2011，31（4）：228-230.

[8]蔣璐，李培基，羅興鵬，等，開(kāi)窗減壓術(shù)治療頜骨大型囊腫26例臨床體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2011，24（3）：1717-1718.

[9]蔣自強(qiáng)，趙怡芳.負(fù)壓吸引術(shù)和減壓術(shù)治療牙源性角化囊腫的對(duì)比研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，20（4）：265-267.

[收稿日期]2014-06-17 [修回日期]2014-07-30

編輯/何志斌