馮國華 彭金霞

由于燒傷等原因產(chǎn)生的瘢痕區(qū)域常常出現(xiàn)散在或成片色素脫失，色素脫失部位表現(xiàn)為白斑。面頸、手部等暴露部位的白斑嚴(yán)重影響患者容貌，皮膚白斑，外觀與白癜風(fēng)相似，目前還缺乏有針對(duì)性的特效方法， 臨床上常使用自體表皮移植術(shù)治療[1]。自體表皮移植治療該疾病有較好的效果[2-3]，但采用手術(shù)植皮打包固定方法存在皮片移位、壓力性皮片缺血受損等，從而使手術(shù)效果受到影響。2010年3月～2013年12月，筆者對(duì)31例醫(yī)用膠固定自體表皮移植治療瘢痕色素脫失的患者，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組31例，男14例，女17例，年齡17～48歲，均為燒傷后瘢痕皮膚色素減退出現(xiàn)的白斑改變、瘢痕增生不明顯，質(zhì)地柔軟。病程7月～21年。白斑分布部位：面部17例、頸部3例、手背（含指背）11例；白斑面積最大5cm×14cm，最小2cm×1cm，供皮區(qū)選擇：上臂側(cè)13例，大腿16例，耳后2例。

1.2 手術(shù)方法：標(biāo)記好白斑病損區(qū)域，2%利多卡因溶液局部浸潤(rùn)麻醉后，用滾軸取皮刀去除瘢痕性白斑表皮，根據(jù)皮損面積選擇臨近上臂、大腿、耳后等處作為供皮區(qū)，供皮區(qū)視受皮區(qū)范圍大小決定取皮片數(shù)量，行皮下腫脹麻醉后用滾軸取皮刀切取薄表皮，將切取的自體表皮移植于白斑創(chuàng)面，裁剪創(chuàng)緣，拭干血跡及滲液，吸管吸取醫(yī)用膠（北京瞬康醫(yī)用膠有限公司生產(chǎn)，康派特醫(yī)用膠，主要成分為a-氰基丙烯酸正丁酯，粘貼性強(qiáng)，接觸創(chuàng)緣后瞬間固化），對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)緣，傾斜吸管輕輕擠壓，沿創(chuàng)緣緩慢移動(dòng)使膠水均勻適量粘貼固定皮緣，水膠體油紗覆蓋，棉墊包裹，脫脂繃帶外層加壓固定。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 心理護(hù)理：因個(gè)體審美觀和對(duì)手術(shù)認(rèn)識(shí)及理解上的差異，患者接受整形美容的目的和期望不一樣，所以每位患者的心理特點(diǎn)亦存在明顯的區(qū)別。因此，在實(shí)施整形美容手術(shù)前，掌握不同患者的心理特點(diǎn)，根據(jù)其不同的心理特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)，對(duì)提高患者的滿意度、減少醫(yī)患糾紛具有重要的意義[4]。

2.2 術(shù)前護(hù)理：皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前保持術(shù)區(qū)皮膚的潔凈、完整，避免損傷，備皮范圍包括切口周圍至少15cm的區(qū)域[5]，介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，交代注意事項(xiàng)，了解病情和患者的需求，根據(jù)手術(shù)種類準(zhǔn)備手術(shù)器械，如錕軸刀等，備好醫(yī)用膠，檢查是否在有效期范圍。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1術(shù)區(qū)觀察：①受皮區(qū)只去除色素減退或脫失區(qū)表皮，真皮層完整，醫(yī)用膠固定皮緣時(shí)，創(chuàng)緣拭干血跡及滲液，固定皮緣時(shí)，傾斜吸管輕輕擠壓并緩慢移動(dòng)使膠水均勻適量粘貼于創(chuàng)面（該膠水粘貼性強(qiáng)，接觸創(chuàng)緣后立即凝固，一般不會(huì)滲入皮片下引起占位），操作中應(yīng)避免用力擠壓吸管，以防在外力的沖擊下膠水滲透至皮下影響成活，膠水固定穩(wěn)妥后，敷料適當(dāng)加壓包扎，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面大小，選擇1～2處縫隙引流，觀察引流情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生；②供皮區(qū)創(chuàng)面術(shù)后1～2天可選擇無邊泡沫敷料包扎，術(shù)后第3～5天可改用水膠體敷料覆蓋，供皮及受皮區(qū)7～10天后去除敷料，滿3個(gè)月后隨訪。

2.3.2疼痛觀察：詢問患者對(duì)疼痛的耐受，采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分大于7分即通知醫(yī)生給予處理，評(píng)分小于7分，可指導(dǎo)患者非藥物止痛方法，減輕機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性，如聽音樂、QQ空間、微信美圖等形式分散患者注意力等，盡可能的促進(jìn)患者舒適。

2.3.3健康教育：指導(dǎo)康復(fù)期避免日光照射，愈合區(qū)域皮膚加強(qiáng)防護(hù)，避免撕脫、搔抓，有異常立即返院檢查，建立檔案，做好出院隨訪指導(dǎo)及登記，滿3個(gè)月后門診隨訪，評(píng)估和了解術(shù)區(qū)創(chuàng)面愈合情況。

3 結(jié)果

術(shù)后第7天打開敷料，移植皮片平整、色澤紅潤(rùn)，完全成活，清洗拭干后繼續(xù)敷料包扎，適當(dāng)固定，兩周后拆除敷料。3月～3年隨訪，白斑區(qū)域移植表皮顏色與周圍皮膚顏色無明顯皮膚界線，（早期術(shù)區(qū)皮膚顏色較周圍皮膚顏色略深），1年后術(shù)區(qū)移植皮片顏色接近正常，無攣縮和色素減退現(xiàn)象，周圍皮膚無瘢痕增生（見圖1～2），供皮區(qū)一周左右愈合，患者對(duì)效果滿意。

4 討論

燒傷后瘢痕色素減退或脫失表現(xiàn)為皮膚白斑，外觀與白癜風(fēng)相似，兩者直接原因均為黑色素細(xì)胞損傷或功能障礙[6]，皮膚移植法使白斑處得到成活的色素細(xì)胞，它具有形成和分泌黑素的能力，在被移植的白斑上可見色素斑點(diǎn)不斷增多并形成色素小島，這種色素小島逐漸擴(kuò)大融合成片，達(dá)到白斑部位的色素完全或部分地恢復(fù)[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法直接切除縫合，或者手術(shù)植皮、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)治療等，以上方法采用縫線打包或直接加壓包扎固定皮膚，易使皮膚撕裂、針線損傷皮緣等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致術(shù)區(qū)愈合延遲，瘢痕、畸形出現(xiàn)。我科運(yùn)用醫(yī)用膠粘貼創(chuàng)緣固定皮片，既節(jié)約手術(shù)時(shí)間，又避免了縫合所致的皮片損傷，同時(shí)解決了零星散在創(chuàng)面難以固定的難題，實(shí)踐中，根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)，護(hù)理人員在自身了解手術(shù)方法的前提下，結(jié)合外科手術(shù)的常規(guī)護(hù)理和醫(yī)療專家的指導(dǎo)，為患者有效實(shí)施特殊手術(shù)的專科性護(hù)理措施，保證了更好的臨床效果，提高了醫(yī)用膠水粘貼自體表皮移植治療瘢痕色素減退臨床療效的可靠性，使患者滿意度也得到了提升。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張美芳，惠海英，吳廣華. 射頻技術(shù)在自體表皮移植治療白癜風(fēng)中的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（7）：1044.

[2]鄧向東，王靜，孫曙光.表皮移植術(shù)在燒傷后色素脫失性瘢痕中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011， 20（1）：21-22.

[3]石紅基.刃厚皮移植治療瘢痕色素減退的體會(huì)[J].中國廠礦醫(yī)學(xué)，2006，19（4）：290.

[4]潘正英，周先利，李旎，等. 整形美容手術(shù)者常見心理特點(diǎn)及預(yù)見性護(hù)理干預(yù)策略探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（11）：1821.

[5]李樂之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：94.

[6]鮑衛(wèi)漢.實(shí)用瘢痕學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出社，2000：74-76.

[收稿日期]2014-07-18 [修回日期]2014-08-13

編輯/賀艷梅