張?jiān)? 楊春蘭 劉霞

【摘要】對(duì)本碩臨床醫(yī)學(xué)生講授骨內(nèi)淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，需要臨床-影像-病理相結(jié)合方法，不僅有利于知識(shí)的記憶，還可激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性。

【關(guān)鍵詞】骨腫瘤 骨內(nèi)淋巴瘤 教學(xué) 體會(huì)

【基金項(xiàng)目】新疆自然科學(xué)基金（2011211A054）。

【中圖分類(lèi)號(hào)】G42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2014）10-0238-01

骨內(nèi)淋巴造血系統(tǒng)腫瘤大致可分兩類(lèi)：骨髓瘤和淋巴瘤。骨的原發(fā)淋巴瘤約占惡性骨腫瘤7%，占結(jié)外淋巴瘤的5%。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)淋巴瘤患者其中16%會(huì)發(fā)生骨累及。基于骨內(nèi)淋巴造血系統(tǒng)腫瘤較少見(jiàn)，而且淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)復(fù)雜，臨床醫(yī)學(xué)生不能很好地理解掌握。以下本人將以舉例的方式，講解如何將臨床—影像學(xué)—病理學(xué)結(jié)合在骨內(nèi)淋巴造血系統(tǒng)腫瘤教學(xué)的應(yīng)用。

一、多發(fā)性骨髓瘤和漿細(xì)胞瘤 多發(fā)性骨髓瘤是一種成人常見(jiàn)的骨腫瘤。在西方國(guó)家，發(fā)病率占原發(fā)惡性骨腫瘤的40%以上。臨床特點(diǎn)：發(fā)病高峰在50-70歲，男性多發(fā)。多以疼痛為主訴。疼痛的部位變化多樣但通常位于骨盆、脊柱和胸廓。一般白天明顯，臥床可以緩解，負(fù)重、活動(dòng)可加重疼痛。低位的后背疼痛常隱藏多發(fā)骨髓瘤。僅有10%的病人有軟組織腫脹?；颊叱０橛腥戆Y狀，包括乏力、體重減輕、貧血、血小板減少、周?chē)窠?jīng)病變（尤其是骨硬化型多發(fā)性骨髓瘤）、高鈣血癥及腎衰竭等。病理性骨折相對(duì)常見(jiàn)，常累及非承重骨，尤其是第5-12肋骨。除血常規(guī)、血生化檢查以外，腫瘤分期檢查包括全身骨骼檢查和骨髓活檢。偶爾需行骨病變部位的活檢來(lái)確診。影像特點(diǎn)：多骨髓瘤特征性表現(xiàn)為大量顯著的溶骨性“篩孔狀”骨質(zhì)破壞伴隨很少的或沒(méi)有周?chē)欠磻?yīng)，而且骨皮質(zhì)變薄。由于缺乏反應(yīng)骨，多數(shù)病變骨掃描為陰性。有時(shí)也表現(xiàn)為明顯的骨膨脹，形成充氣樣改變。病理特征：骨骼損害的外觀變化多樣。最多見(jiàn)的是髓腔廣泛被明確界限、融合的、凝膠狀、暗紅色或棕色的小腫瘤結(jié)節(jié)所代替，結(jié)節(jié)大小約3cm左右。極少數(shù)病例中可看到骨髓中界限清楚的腫瘤結(jié)節(jié)和散在的未受侵區(qū)域。擴(kuò)散的骨髓瘤細(xì)胞代替了正常的骨髓并破壞了附于骨皮質(zhì)上的骨小梁，受侵的脊柱變酥脆以至于活檢時(shí)椎體很容易被壓碎取出，又稱(chēng)“軟骨病”。鏡下表現(xiàn)漿樣細(xì)胞彌漫性增生。骨內(nèi)有大量淀粉樣蛋白（除長(zhǎng)期血液透析患者外，骨內(nèi)存在淀粉樣蛋白，通常即可診斷為骨髓瘤）。單發(fā)性漿細(xì)胞瘤在病理上需要漿細(xì)胞豐富的慢性骨髓炎相鑒別，免疫組化漿細(xì)胞瘤顯示為κ或λ輕鏈，而慢性骨髓炎的漿細(xì)胞則是多克隆的。并且骨髓瘤細(xì)胞染色通常自然殺傷抗原CD56呈陽(yáng)性，而反應(yīng)性漿細(xì)胞瘤呈陰性。大多數(shù)骨髓瘤病例依靠臨床和實(shí)驗(yàn)室資料結(jié)合影像學(xué)檢查和骨髓穿刺涂片的細(xì)胞學(xué)檢查就可以作出診斷。漿細(xì)胞性骨髓瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

A 診斷至少需要1項(xiàng)主要指標(biāo)和1項(xiàng)次要指標(biāo)，或3項(xiàng)次要指標(biāo)（必須包括第1和第2項(xiàng)），這些指標(biāo)必須十分明顯的發(fā)生在一個(gè)有進(jìn)行發(fā)展癥狀的病人。

B 主要指標(biāo)：①骨髓漿細(xì)胞增生（>30%）②骨髓活檢為漿細(xì)胞瘤③M-蛋白，血清IgG>3.5g/dl ，IgA>2g/dl，尿本—周氏蛋白>Ig/24hr。

C 次要指標(biāo)：①骨髓漿細(xì)胞增生（10～30%）② M-蛋白存在但低于上述水平 ③溶骨性骨質(zhì)破壞 ④正常免疫球蛋白減少（<50%的正常值） IgG<600mg/dl ，IgA<100mg/dl， IgM<50mg/dl。多發(fā)性骨髓瘤的治療以放療為主。全身骨骼的病變通常對(duì)放療反應(yīng)迅速。骨科醫(yī)師主要是治療即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的病理性骨折。由于這類(lèi)患者的生存期相對(duì)較短，因此，手術(shù)主要考慮如何使患者盡早恢復(fù)全部的活動(dòng)。手術(shù)包括腫瘤瘤段切除，植入骨水泥，同時(shí)使用內(nèi)固定。如果這樣治療不能使患者很快完全負(fù)重，應(yīng)考慮行骨水泥固定的全關(guān)節(jié)成形術(shù)或半關(guān)節(jié)成形術(shù)。大多數(shù)患者術(shù)后3周或傷口愈合后開(kāi)始接受局部放療。多發(fā)性骨髓瘤長(zhǎng)期生存率較低，大多數(shù)患者在確診后3年內(nèi)死亡。而漿細(xì)胞瘤患者如果沒(méi)有全身病變，預(yù)后相對(duì)較好。盡管50%以上的單發(fā)性漿細(xì)胞瘤患者最終會(huì)發(fā)展成多發(fā)性骨髓瘤，但仍有一部分患者無(wú)瘤存活相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，極少數(shù)患者甚至?xí)恢睙o(wú)瘤生存。教學(xué)體會(huì)：對(duì)年齡>40歲的新發(fā)骨腫瘤，鑒別診斷應(yīng)包括多發(fā)性骨髓瘤與轉(zhuǎn)移癌，因患者癥狀較隱匿，臨床常被當(dāng)作椎間盤(pán)突出、坐骨神經(jīng)痛或腰痛治療，臨床需做血清免疫球蛋白的測(cè)定除外骨髓瘤可能。對(duì)于自發(fā)性的椎骨壓縮骨折應(yīng)考慮多發(fā)性骨髓瘤可能。

二、淋巴瘤 臨床特征：可發(fā)生于任何年齡，但60-70歲年齡段更常見(jiàn)。男女比約為1.5：1。股骨是最常見(jiàn)的發(fā)病部位，其次是骨盆、脊柱和肋骨。絕大多數(shù)患者主訴局部疼痛或腫脹。脊柱受累者可能有神經(jīng)根或脊髓壓迫。癥狀輕重不一，與多發(fā)性骨髓瘤患者不同，淋巴瘤患者常常無(wú)自覺(jué)癥狀。有些患者會(huì)出現(xiàn)癥狀后數(shù)年才就診。影像學(xué)：X線淋巴瘤一般表現(xiàn)為界限不清的骨破壞區(qū)，常在骨干為浸潤(rùn)性表現(xiàn)，皮質(zhì)可以增厚，但骨膜反應(yīng)很少見(jiàn)。骨的大部分或全部均常被累及。病變的范圍可能比患者癥狀反映出來(lái)的范圍更大。雖然骨掃描或MRI顯示骨髓腔廣泛受累，但X線可能完全正常（如果患者骨痛，骨掃描或MRI異常，X線平片正常，鑒別診斷應(yīng)包括淋巴瘤）。軟組織腫塊也可很廣泛。為確定分期，應(yīng)包括下列檢查：血常規(guī)、血生化、骨掃描、胸部CT、腹部CT、骨盆CT及骨髓活檢。病理學(xué)特征：常以混合性細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，以大細(xì)胞和中、小細(xì)胞混合，呈多形性改變，也有一部分淋巴瘤為形態(tài)單一的大B細(xì)胞，有時(shí)瘤細(xì)胞呈梭形甚至出現(xiàn)肉瘤樣圖像。免疫組織化學(xué)對(duì)鑒別有幫助。淋巴瘤治療以化療為主。放療通?？煽刂凭植坎∏椤：苌傩枋中g(shù)治療，只有在即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生病理學(xué)骨折時(shí)才需手術(shù)。教學(xué)體會(huì)：骨內(nèi)淋巴瘤少見(jiàn)，其形態(tài)多樣，可出現(xiàn)梭形肉瘤樣區(qū)域，遇見(jiàn)不熟悉腫瘤需鑒別淋巴瘤可能。

參考文獻(xiàn)：

[1]姚樹(shù)展，侯中煜綜述，周存升.多發(fā)性骨髓瘤的影像學(xué)診斷.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志.2010，20（6）：905-907

[2]王巖等主譯.《坎貝爾骨科學(xué)》

[3]徐萬(wàn)鵬，馮傳漢.《骨科腫瘤學(xué)》

作者簡(jiǎn)介：

張?jiān)?，男，副主任醫(yī)師，博士研究生。