鄧存寧

拇外翻是指近節(jié)趾骨相對(duì)于跖骨頭向外側(cè)偏斜并通常伴有內(nèi)側(cè)骨贅的足部畸形，是前足最常見的病變之一，拇趾外翻一旦形成，不治療是無(wú)法恢復(fù)的，即使只穿平底鞋寬松鞋，也只能緩解它的發(fā)展速度，還有很多人認(rèn)為它根本不是病，只等出現(xiàn)胼胝、并趾、錘狀趾、拇囊炎，畸形足部疼痛時(shí)才想起治療，拇趾外翻形成后還可以伴有前足部病變，足內(nèi)側(cè)柱的負(fù)重減少，外側(cè)足趾負(fù)重增加，引起外側(cè)足趾的畸形和疼痛[1]。因此，治療拇趾外翻畸形顯得非常重要，手術(shù)是治療拇趾外翻的主要方法[2]。2008年5月～2013年4月，筆者科室采用微創(chuàng)截骨矯形治療拇趾外翻患者200例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共200例患者，376只足，單足發(fā)病24例，雙足發(fā)病176例，其中男9例，女191例，年齡23～67歲，平均45歲，有家族史者110例，習(xí)慣性穿高跟鞋者90例，兩者皆有者160例，術(shù)前拍攝負(fù)重X線片，拇外翻角（HVA）為25°～40°，平均31.8°，第1、2跖間角（IMA）為12°～20°；平均13.1°，患者均合并有第1跖趾骨內(nèi)側(cè)骨贅形成，發(fā)作為拇囊炎，伴有跖趾關(guān)節(jié)脫位或半脫位者，或伴有嚴(yán)重的足弓塌陷，第2趾錘狀趾。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，先用碘酒、酒精常規(guī)消毒，消毒范圍到踝上10～15cm即可，常規(guī)鋪單。麻醉采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)，沿拇囊周圍分層浸潤(rùn)麻醉，注意麻醉不要注射在拇囊部位，以免組織水腫影響手術(shù)定位。第一步：在拇趾近節(jié)趾骨近端內(nèi)側(cè)用小圓刀切開皮膚達(dá)趾骨，切口呈橫形，約1cm，用小骨膜剝離器從遠(yuǎn)端向近端在拇囊和內(nèi)側(cè)跖骨頭之間分離關(guān)節(jié)囊；采用削磨鉆磨去內(nèi)側(cè)跖骨頭骨贅；用小骨銼銼平跖骨頭內(nèi)側(cè)，不使其有棱角；第二步：在第1跖骨頭頸內(nèi)側(cè)切開皮膚直達(dá)骨膜，切口約0.5cm，用削磨鉆做一斜形截骨，在水平面截骨線，從遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)至近節(jié)外側(cè)與第1跖骨軸線的夾角為10°～30°，在矢狀面截骨線從遠(yuǎn)端背側(cè)至近端跖側(cè)與第1跖骨軸線的夾角為5°～15°，截骨完畢沖洗傷口，由近端向遠(yuǎn)端沖洗，沖洗要徹底，避免骨渣留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。如關(guān)節(jié)囊外側(cè)緊張或內(nèi)側(cè)拇收肌攣縮，可松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，手法整復(fù)，用手法將遠(yuǎn)端跖骨頭由內(nèi)向外推開約一骨皮質(zhì)，并使截骨遠(yuǎn)端不向背側(cè)移位，拇趾置于內(nèi)翻位0～5°包扎固定；包扎時(shí)在第1、2趾蹼間置入1.5cm左右厚敷料，然后用繃帶從第1、2跖蹼間開始并通過(guò)踝關(guān)節(jié)作“8”字形包扎，然后用膠布從足背內(nèi)側(cè)通過(guò)第1、2跖蹼間，繞過(guò)足跖內(nèi)側(cè)到足背作“8”字形加強(qiáng)拇趾的內(nèi)翻位固定。固定完畢，用手提式X線機(jī)透視，如位置不滿意，可用手法復(fù)位整復(fù)直至位置滿意為止。術(shù)后患足拍正側(cè)位X片，術(shù)后穿硬底、前開口的矯形鞋，步行走出手術(shù)室。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

優(yōu)：疼痛消失，畸形矯正，外形正常美觀，穿鞋行走不受限制，HVA<20°，IMA<9°；良：疼痛基本消失，畸形改善，外形基本正常，可自由行走，穿鞋稍受限制，不能選用尖、高跟鞋，HVA在20°～25°，IMA在10°～12°；差：疼痛仍存在或畸形改善不明顯，HVA和IMA較術(shù)前無(wú)明顯改變，穿鞋行走仍受限。

4 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪3個(gè)月～3年，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)截骨端延遲愈合及跖骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。隨訪結(jié)果：優(yōu)：280只足，占74.5%；良：82只足，占21.8%；差：14只足。優(yōu)良率占96.3%。術(shù)后X線片測(cè)查結(jié)果顯示：HVA為10°～25°，平均14.5°，較術(shù)前平均減少15°，IMA為7°～11°，平均8.5°，較術(shù)前平均減少4°。

5 討論

拇趾外翻是足外科最常見的疾病，第1跖趾關(guān)節(jié)主要功能是承重以及維持內(nèi)側(cè)縱弓的穩(wěn)定，如果這個(gè)穩(wěn)定機(jī)制受到任何破壞，導(dǎo)致負(fù)重被轉(zhuǎn)移到其他諸趾的跖骨頭可發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛，引起拇趾外翻的病因一般認(rèn)為有兩種，遺傳及鞋的因素。遺傳因素有：①跖骨頭遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面偏斜（CPASA角大）；②原發(fā)性跖骨內(nèi)翻；③跖骨頭平面足橫弓塌陷，由于這些因素存在，當(dāng)拇趾受到縱向壓力和橫向壓力時(shí)，會(huì)出現(xiàn)第一跖骨的內(nèi)翻力，跖骨頭被推離了正常拇收肌和跖橫韌帶固定的籽骨懸韌帶，進(jìn)而導(dǎo)致拇收肌、跖橫韌帶以及外側(cè)關(guān)節(jié)囊在內(nèi)的外側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)攣縮，產(chǎn)生弓弦樣作用，加重拇趾外翻[4]，因拇趾外翻患者的足部畸形不是完全相同的，所以就出現(xiàn)了不同的治療方法，拇趾外翻的手術(shù)有130多種，從臨床來(lái)看沒有哪一種手術(shù)能矯正所有畸形。

手術(shù)治療的基本目的是消除疼痛，糾正畸形并恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)的正常關(guān)系和足內(nèi)側(cè)序列的穩(wěn)定性。第一跖骨遠(yuǎn)端截骨矯形術(shù)在所有的拇趾外翻矯正手術(shù)中應(yīng)用最普及，這類手術(shù)的一個(gè)特點(diǎn)是通過(guò)第一跖骨外側(cè)位移，重建了足橫弓，恢復(fù)了拇趾的負(fù)重功能，遠(yuǎn)端截骨易于控制跖骨的位置，對(duì)中重度拇趾外翻畸形的矯正效果較好[5]。張建中等認(rèn)為，理想的拇趾外翻手術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)：①矯正畸形能力較強(qiáng)并易于調(diào)整和控制；②愈合迅速，不愈合率低；③截骨面具有良好的內(nèi)在穩(wěn)定性；④截骨的跖骨短縮小且不會(huì)造成跖骨抬高；⑤手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于掌握。背側(cè)移位問題：術(shù)中截骨在矢狀面從遠(yuǎn)端背側(cè)至近端跖側(cè)與第一跖骨軸線的夾角為5°～15°，術(shù)中包扎固定牢固可有效預(yù)防背側(cè)移位。

總之，拇趾外翻畸形是足踝外科常見疾病，其病理復(fù)雜，由多種因素造成，不可能用一種方法就能解決拇趾外翻的所有問題，通過(guò)本組病例的長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)截骨矯形治療拇趾外翻方法簡(jiǎn)單，截骨面穩(wěn)定，不愈合率低，操作易于掌握等優(yōu)點(diǎn)，適用于第一跖趾關(guān)節(jié)無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎的輕、中度拇趾外翻患者。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張建中.拇外翻手術(shù)治療選擇[J].中國(guó)骨關(guān)節(jié)外科，2012，5（4）：302-305.

[2]張建中.拇外翻畸形的發(fā)生、發(fā)展與外科矯正[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2007，27（5）：16-18.

[3]溫建民，張近仁，翁春華，等.小切口翻修術(shù)治療拇外翻術(shù)后復(fù)發(fā)畸形[J].中華骨科雜志，2001，21：143-144.

[4]鮑根喜，王旭.足橫弓動(dòng)態(tài)分析與拇外翻關(guān)系研究[J].中華骨科雜志，2001，21：134.

[5]趙延勇.拇外翻畸形的外科治療[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16（3）：416-418.

[收稿日期]2014-07-11 [修回日期]2014-09-19

編輯/李陽(yáng)利