霍偉紅

1 臨床資料

病例1：女，53歲。右側(cè)胸背部紅斑、水皰伴疼痛1周。1周前患者感冒后右側(cè)胸背部出現(xiàn)片狀紅斑、水皰，伴陣發(fā)性疼痛。既往體健，對(duì)青霉素及頭孢類藥物過敏。皮膚科情況：右側(cè)胸背部可見片狀紅斑，簇集狀水皰，呈帶狀分布。以“帶狀皰疹”予口服泛昔洛韋膠囊、胸腺肽腸溶片及吲哚美辛片，并肌注甲鈷胺注射液及外搽爐甘石洗劑進(jìn)行治療。1天后復(fù)診，發(fā)現(xiàn)患者四肢出現(xiàn)散在分布的瘀點(diǎn)、瘀斑，以雙下肢為著，并訴有頭暈、乏力，余無不適。血常規(guī)：WBC 4.14×109/ L，RBC 4.62×1012/ L，HGB 139g/ L，PLT 2×109/ L?？紤]為藥物引起的血小板減少性紫癜。囑患者立即停用所有藥物，鑒于患者血小板極低，轉(zhuǎn)入血液科住院進(jìn)一步治療。入院后告病危，輸注血小板，予地塞米松刺激骨髓增生、改善毛細(xì)血管通透性，同時(shí)給予止血、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)充電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。行骨髓穿刺檢查示粒細(xì)比例正常，血小板少見。治療1周后復(fù)查血小板為187×109/ L。因右胸背部疼痛明顯，待病情穩(wěn)定后，逐步試加用泛昔洛韋膠囊3天，未出現(xiàn)不良反應(yīng)；再加用甲鈷胺注射液后3天，亦未出現(xiàn)不良反應(yīng)?；颊咴眠^胸腺肽腸溶片，未曾出現(xiàn)過不良反應(yīng)。因此，考慮此患者血小板減少性紫癜由吲哚美辛片引起。

病例2：男，51歲。四肢出現(xiàn)泛發(fā)瘀點(diǎn)和瘀斑1天?；颊?天前因右下肢外傷在我院骨科治療，門診予局部換藥及靜滴青霉素等對(duì)癥治療。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。皮膚科情況：四肢泛發(fā)瘀斑和瘀點(diǎn)，壓之不褪色，以雙下肢為著，雙下肢輕度腫脹。血常規(guī)：WBC 7.34×109/L，RBC 5.23×1012/L，HGB 174g/L，PLT 22×109/L。此患者考慮為青霉素引起血小板減少性紫癜。隨后轉(zhuǎn)入血液科治療，入院后治療同例1。1周后復(fù)查血小板為87×109/L，病情穩(wěn)定后出院。

病例3：男，34歲。雙下肢散在分布瘀點(diǎn)和瘀斑2天。患者2天前因腹痛及腹瀉自行口服左氧氟沙星膠囊2粒，次日晨起發(fā)現(xiàn)雙下肢散在分布瘀點(diǎn)及瘀斑。患者既往體健，口服左氧氟沙星曾出現(xiàn)過此類情況。皮膚科情況：雙下肢散在分布瘀點(diǎn)及瘀斑，以雙踝部為著，壓之不褪色。血常規(guī)：WBC 6.38×109/L，RBC 4.89×1012/L，HGB 156g/L，PLT 28×109/L。囑立即停用左氧氟沙星膠囊，并轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療，入院后治療同例1。1周后復(fù)查血小板為154×109/L，病情穩(wěn)定。

2 討論

藥物引起的血小板減少性紫癜常有報(bào)道，多見于利福平、阿司匹林以及青霉素類抗生素等[1-2]。本病發(fā)病原因尚未明確，多數(shù)研究認(rèn)為藥物首先與血小板表面的蛋白牢固地結(jié)合使之成為大分子物質(zhì)并具有免疫原性并刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，兩者結(jié)合后被單核巨噬細(xì)胞吞噬造成血小板破壞，引起過敏性紫癜發(fā)生。診斷藥物致血小板減少癥的主要依據(jù)為：①藥物治療期間血小板減少；②停藥后血小板減少消除[3]。據(jù)此可以與特發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜相鑒別。該3例患者既往體健，發(fā)病前均有明確的服藥史，且均在服藥后24h后發(fā)生，停用藥物后經(jīng)血液科常規(guī)治療均好轉(zhuǎn)，故診斷明確。

藥物致血小板減少性紫癜發(fā)病前常無預(yù)兆，常在服藥后24h至3月內(nèi)發(fā)生[4]，皮膚損害以散在或泛發(fā)瘀斑、瘀點(diǎn)為主，且時(shí)有病情危重者。提示臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的特性、不良反應(yīng)以及禁忌證，詳細(xì)詢問患者的藥物過敏史，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。對(duì)于兒童、老年人及過敏性體質(zhì)患者應(yīng)注意皮膚、黏膜的變化以及血小板數(shù)目的監(jiān)測(cè)。另外，藥物所致血小板減少性紫癜應(yīng)立即停用致敏藥物，積極治療血小板減少癥，多數(shù)患者預(yù)后良好。在其治療過程中常見的不良反應(yīng)為皮膚粘膜或內(nèi)臟出血，嚴(yán)重者可有其他部位出血，如鼻出血、牙齦滲血、婦女月經(jīng)量過多或嚴(yán)重吐血、咯血、便血、尿血等，并發(fā)顱內(nèi)出血是本病的致死病因。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]張金花，蘇倫，劉宇，等.氟喹諾酮類抗菌藥物致血小板減少性紫癜2例[J].中國(guó)新藥雜志，2003，12（9）：767.

[3]劉澤霖.藥物所致的血小板減少癥[J].臨床內(nèi)科雜志，2003， 20（9）：452-453.

[4]徐宗秀.丙戊酸鈉致血小板減少性紫癜8 例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2004，8 （21）：339.

[收稿日期]2013-11-14 [修回日期]2014-01-09

編輯/李陽(yáng)利