黨寧　黃文　艾玉峰

[摘要]目的：探討膨體聚四氟乙烯在隆鼻術(shù)中的并發(fā)癥及產(chǎn)生的原因，從而得出解決辦法。方法：觀察6年來1800例假體的使用方法，并進(jìn)行隨訪，了解到e-PTFE合并感染的位置在鼻尖部的占99.8%，通過檢測(cè)為金黃色葡萄球菌。結(jié)果：膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）材料為多孔結(jié)構(gòu)，而鼻尖部皮膚薄弱且毛孔粗大，增加了術(shù)后感染可能性，因其多孔狀結(jié)構(gòu)，感染較易在材料內(nèi)擴(kuò)散；而且因?yàn)榫植垦\(yùn)較差，感染發(fā)生后，抗生素的治療難以湊效。結(jié)論：運(yùn)用e-PTFE進(jìn)行隆鼻整形時(shí)，鼻尖局部采用自體耳軟骨或者鼻中隔軟骨替換e-PTFE，不僅杜絕了可能引起的感染；而且重塑了鼻尖形態(tài)，能取得更佳的美容效果。

[關(guān)鍵詞]膨體聚四氟乙烯；鼻整形；并發(fā)癥；耳軟骨

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）02-0087-04

鼻成形術(shù)是美容外科的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。目前，臨床上用于隆鼻整形的材料很多，其中膨體聚四氟乙烯（expanded Poly Tetra Fluorb Ethylene）作為一種高分子軟組織填充材料，因其良好的組織相容性，在1983年，由Rothstein和Tacobs首次應(yīng)用于鼻部整形，取得了良好的效果[1]，此后e-PTFE在鼻整形術(shù)中獲得廣泛的應(yīng)用。但在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)，e-PTFE感染發(fā)生率較硅橡膠等其它材料為高，感染常見于鼻尖部，而一旦感染發(fā)生，難以通過一般方法進(jìn)行控制，只能取出假體。類似并發(fā)癥很多文獻(xiàn)均有報(bào)道[2-3]。作者通過對(duì)六年來1800例運(yùn)用e-PTFE假體的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了引起感染的原因，于是在鼻尖處運(yùn)用自體耳軟骨進(jìn)行替代，從而減少了感染，并起到了重塑鼻尖的作用。

1 臨床資料

自從2003年1月～2010年1月，對(duì)1480例運(yùn)用e-PTFE行鼻整形的患者進(jìn)行研究，女1332人，男148人，對(duì)其中的1200多例進(jìn)行隨訪6個(gè)月到5年不等，出現(xiàn)并發(fā)癥的共34例，感染部位全部在鼻尖處，病理學(xué)檢測(cè)為金黃色葡萄球菌，通過換藥、抗炎治療后均無效，遂取出植入假體。2010年2月之后至今的320例患者，進(jìn)行改進(jìn)隆鼻方法，運(yùn)用e-PTFE行鼻背部隆鼻，自體耳軟骨修整鼻尖，全部患者進(jìn)行電話隨訪或者來院復(fù)診，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月不等，發(fā)現(xiàn)無一例感染，且鼻尖部形態(tài)自然、柔和、圓潤(rùn)，整體形狀更加滿意。

2 方法

2.1 對(duì)受術(shù)者常規(guī)采集病史，鼻部有無炎癥史、特別是對(duì)表皮有皮膚炎癥史進(jìn)行追問，以便進(jìn)一步排除術(shù)前因素的影響，如：受術(shù)者鼻背、鼻尖、前庭皮膚及粘膜有無明顯發(fā)紅、潰爛、癤腫等炎癥表現(xiàn)。若有上述病史，必須在局部炎癥完全治愈后再手術(shù)。

2.2 手術(shù)材料均為e-PTFE，根據(jù)患者的個(gè)體特征設(shè)計(jì)假體形狀，進(jìn)行雕刻。將雕刻成形的假體放入60ml注射器管內(nèi)，將注射器堵住后加入30ml碘伏溶液或者慶大霉素溶液內(nèi)，使假體完全浸入溶液內(nèi)，排凈空氣后堵住出口，向外抽產(chǎn)生負(fù)壓后，使碘伏溶液完全浸入到假體材料的孔隙中，再次排氣后，繼續(xù)負(fù)壓，反復(fù)操作3～5次，然后將此浸過碘伏或者慶大霉素的假體置入已經(jīng)分離好的隆鼻腔隙。

2.3 兩組手術(shù)的所有病例均為同一醫(yī)生所做，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的基本操作均相同的前提下，實(shí)驗(yàn)組只在鼻背處使用e-PTFE，鼻尖處全部使用耳軟骨或者鼻中隔軟骨移植，重塑鼻翼軟骨，軟骨大小根據(jù)鼻尖形態(tài)自由選取，大小不等，做成盾牌形或者帽狀，之后用6-0可吸收線固定于修整好的鼻翼軟骨上。

2.4兩組病例均在術(shù)后適當(dāng)用膠帶包扎固定，常規(guī)口服抗生素3天，預(yù)防感染，術(shù)后1周拆線。

3 結(jié)果

對(duì)1800例患者中的1500例進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用e-PTFE隆鼻的1480例患者中，共有34例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為2.3%。癥狀為鼻尖部位的紅腫，鼻前庭穹窿處破潰，有分泌物流出，經(jīng)換藥后一直不愈合。而應(yīng)用e-PTFE做鼻背抬高、耳軟骨或者鼻中隔軟骨修整鼻尖的320例患者中，2例鼻尖部出現(xiàn)癤腫，通過無菌消毒后刺破癤腫，經(jīng)換藥并口服抗生素后，均在10日內(nèi)痊愈，其它病例隨訪至今無任何并發(fā)癥，且鼻部線條流暢、挺拔，鼻尖部自然、柔和、圓潤(rùn)，患者感形態(tài)滿意，滿意率達(dá)到97%。典型病例如圖1。

4 討論

通過文獻(xiàn)檢索，在2000年之前，隆鼻材料以硅膠假體為多；之后，運(yùn)用膨體（e-PTFE）假體結(jié)合自體軟骨及筋膜組織隆鼻的文章日益增多[4-7]。Tom D.Wang[8]通過26年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為如果選擇合適的技術(shù)和適應(yīng)癥，術(shù)中注意細(xì)節(jié)，膨體仍為一種安全、有效的隆鼻材料。所謂細(xì)節(jié)，就是本文提及的：首先，減少手套觸及假體，盡量用無菌器械夾持假體，從而避免將手套上的碎屑帶入疏松多孔的假體內(nèi)；其次，用抗生素通過真空浸泡假體至無菌，作者采用的是碘伏或者慶大霉素；再次，假體腔隙要?jiǎng)冸x足夠大，以免假體放置后卷曲；最后，假體只放置在鼻背，鼻尖塑形或其他部位的支撐均不用膨體材料，而用自身軟骨塑形。

4.1 e-PTFE易在鼻尖部引發(fā)感染的主要原因：通過對(duì)病例的觀察分析及文獻(xiàn)查閱，作者認(rèn)為，主要是：① e-PTFE為多孔材料，在手術(shù)時(shí)血液很容易進(jìn)入微孔內(nèi)并存留其中，存留在微孔內(nèi)的積血一般短期內(nèi)難以被體內(nèi)的組織吸收機(jī)化，這樣反倒形成了良好的培養(yǎng)基，術(shù)后皮膚存在輕微的炎癥或者毛孔的堵塞，極易導(dǎo)致感染的發(fā)生，且因毛細(xì)血管和組織能再生長(zhǎng)入假體內(nèi)，一旦感染發(fā)生，很難控制；②鼻頭處的皮膚毛孔粗大，油性皮膚比較嚴(yán)重，術(shù)前、術(shù)后此部位均易積存細(xì)菌，膨體本身具有微孔結(jié)構(gòu)，在使用和雕刻過程中輕微的污染，細(xì)菌易隱藏其中，致使鼻尖部的感染最常見。筆者在既往整體應(yīng)用e-PTFE隆鼻術(shù)時(shí)，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，盡量減少假體在空氣中的暴露時(shí)間，并以碘伏或者慶大霉素加壓將假體微孔浸透，鼻尖處仍有感染發(fā)生；③e-PTFE與硅膠假體相比，硅膠假體填充后易形成一層包膜將假體包裹，這層包膜反而成了阻止外界細(xì)菌進(jìn)入鼻部的天然屏障，即使鼻尖部有感染也不容易擴(kuò)散到假體內(nèi)，僅在局部皮膚形成炎癥，大多數(shù)不取出假體均可控制感染；而e-PTFE材料的多孔結(jié)構(gòu)剛好相反，假如鼻尖部有些微的感染，細(xì)菌可以長(zhǎng)驅(qū)直入，直接進(jìn)入材料內(nèi)部，加上微孔內(nèi)的積血形成良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌可以瘋狂生長(zhǎng)，難以控制。另外，感染的發(fā)生和手術(shù)醫(yī)生的操作、假體的雕刻方式及手術(shù)切口的選擇等等方面也有關(guān)系。

4.2 e-PTFE的優(yōu)點(diǎn)：①容易塑形，可隨意雕刻成術(shù)者所需的各種形狀；②由于材質(zhì)較硅膠軟，術(shù)后鼻外觀更趨于自然；③術(shù)后能與人體組織產(chǎn)生有效的生物性融合，從而避免了術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生假體活動(dòng)、鼻背皮膚變薄、發(fā)紅、發(fā)亮、鼻尖假體外露的情況；④e-PTFE結(jié)構(gòu)致密無遇光透明現(xiàn)象，更不會(huì)有異物感，這些均與該材料的特殊性有關(guān)[9]。鑒于e-PTFE有這么多的優(yōu)點(diǎn)，e-PTFE的應(yīng)用越來越廣泛。

4.3 減少e-PTFE并發(fā)癥的方法：盡管因其特殊的材質(zhì)，使e-PTFE有很多的優(yōu)點(diǎn)，也有越來越廣泛的應(yīng)用，但其一旦發(fā)生感染，又難以控制。筆者所有感染病例均發(fā)生于鼻尖部，通過改進(jìn)假體的應(yīng)用方式，使用柳葉形的假體或者將假體雕刻成梭形，只用于鼻背部，而鼻尖處全部采用耳軟骨進(jìn)行塑形，耳軟骨的大小根據(jù)鼻尖或者鼻頭的形狀決定，修剪成盾牌形或者帽狀，根據(jù)鼻中隔和鼻小柱的長(zhǎng)短需否整復(fù)，整合之后，將耳軟骨縫合到側(cè)鼻軟骨上修整鼻尖形態(tài)。運(yùn)用此方法后，所做320例復(fù)合鼻整形的患者，隨訪至今，無一例感染。

隨著整形美容外科在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的逐漸成熟，出現(xiàn)越來越多的新術(shù)式，對(duì)各個(gè)部位的研究也越來越精細(xì)[10-11]，鼻部整形的專科醫(yī)師也越來越多。但無論任何一種手術(shù)總會(huì)有不盡如人意的地方，譬如，鼻尖部應(yīng)用耳軟骨的方法，就有一個(gè)關(guān)于移植物吸收的問題，因移植材料的吸收，導(dǎo)致鼻整形手術(shù)效果的不理想。但運(yùn)用自身軟骨卻是吸收最少的，吸收幅度一般在3%～10%[12]。曾有報(bào)道，移植自身軟骨的患者在43年之后，軟骨依然維持的良好。與手術(shù)后導(dǎo)致的感染相比，應(yīng)用軟骨移植后，少數(shù)患者自身些許的吸收不影響鼻部形狀，就顯得無足輕重。鼻尖部應(yīng)用耳軟骨進(jìn)行整復(fù)，避免了術(shù)后的感染的發(fā)生，且耳軟骨取材方便，創(chuàng)傷小，切口隱蔽，患者容易接受；術(shù)后鼻尖形狀更加圓潤(rùn)，符合東方人的審美標(biāo)準(zhǔn)，增加了顧客的滿意率。

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[收稿日期]2013-11-10 [修回日期]2013-12-30

編輯/張惠娟