許威?李佳佳

〔摘要〕創(chuàng)傷后應激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）會阻礙兒童日后獨立性和自主性等健康心理的發(fā)展，到成年期可導致一系列的心理障礙。本研究分析了兒童創(chuàng)傷后應激障礙的癥狀特點，指出其與成人創(chuàng)傷后應激障礙癥狀表現(xiàn)的差異。對目前存在的針對兒童創(chuàng)傷后應激障的治療方法進行了分析。

〔關鍵詞〕創(chuàng)傷后應激障礙；游戲療法；沙盤療法；粘貼畫療法

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕 A 〔文章編號〕1671-2684（2014）02-0016-03

一、引言

創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）是指突發(fā)性、威脅性或災難性生活事件導致個體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的精神障礙。PTSD的核心癥狀有三組：1.闖入性癥狀，持續(xù)地重新體驗到創(chuàng)傷事件。2.回避癥狀，對創(chuàng)傷伴有的刺激作持久的回避，及對一般事物的反應顯得麻木。3.警覺性增高癥狀，表現(xiàn)為難以入睡，或睡得不深；易激惹或易發(fā)怒；難以集中注意力。兒童創(chuàng)傷后的反應是常出現(xiàn)懼怕、睡眠障礙，對學業(yè)缺乏興趣；退化或行為問題，如愛打架滋事等；身體癥狀，如頭痛、腹痛等[1]。Wilfred研究指出：兒童重復玩某種游戲是閃回或闖入性思維的表現(xiàn)之一。Perry等強調(diào)，當遭受創(chuàng)傷時，低齡兒童開始的反應是警覺性增高，這是向照看者發(fā)出的尋求注意和幫助的信號，但如果沒有得到幫助，隨著創(chuàng)傷或威脅的繼續(xù)存在，兒童接下來的反應就是固定或凝固，然后是分離或放棄。

Yule認為，兒童青少年PTSD的表現(xiàn)有解離式的重現(xiàn)經(jīng)驗、睡眠困擾、惡夢、分離困難、焦躁易生氣、語言表達困難、注意力與記憶困難和對特定事物的害怕。對于被忽略而缺乏干預的兒童期創(chuàng)傷，會在成人期重復出現(xiàn)而產(chǎn)生成人期的心理困難，如焦慮癥、解離性經(jīng)驗、邊緣型人格障礙、多重人格和一般精神癥狀[2]。Catherine也指出了不同年齡階段兒童PTSD的反應：學前兒童的反應是急躁、呆滯、睡眠失調(diào)與畏懼夜晚、發(fā)展退化、粘人；學齡兒童的反應是拒絕上學、在家或學校出現(xiàn)攻擊行為、在同伴中退縮、注意力下降、成績下降、胃痛、頭痛、害怕睡覺、粘人；前青少年期與青少年期的反應是自我傷害的行為、有自殺的念頭、問題行為、分離癥狀、喪失現(xiàn)實感、藥物濫用等。

二、兒童PTSD的癥狀特點

兒童PTSD的癥狀表現(xiàn)與成年人有相同之處，但也存在差異。了解兒童PTSD不同于成年人的特點，對于更好地認識兒童應激心理障礙的特殊性，有針對性地實施心理干預具有重要意義。

兒童經(jīng)歷創(chuàng)傷后事件后的狀態(tài)與成人不同。國內(nèi)外已有研究提出數(shù)項常見的兒童經(jīng)歷災難后的癥狀，包括做惡夢、怕黑、缺乏安全感、焦慮、刻意逃避任何跟災難有關的事物、睡眠障礙以及對聲音的過度敏感，有些兒童則可能發(fā)展為身心失調(diào)癥狀。就感覺層面來說，兒童可能會表現(xiàn)出消極情緒，如緊張、害怕、憂郁、罪惡感、暴力傾向、憤怒。經(jīng)歷災難后，兒童與成人一樣會反復體驗事件發(fā)生的過程，但兒童很少受到反復出現(xiàn)的視覺閃回的沖擊，而是在繪畫、故事和游戲中重復體驗災難發(fā)生的過程。也就是說，兒童往往在放松的狀態(tài)下重復災難性經(jīng)驗，如入睡前后、看電視時，而成人通常會突然或在緊張的狀態(tài)下重現(xiàn)災難性經(jīng)驗。兒童在游戲中還會出現(xiàn)重復主題的游戲，以此來再次重演或實現(xiàn)宣泄的目的。學齡兒童還可能會相信災難事件的發(fā)生是有預兆的，因而他們會花費大量的時間去了解災難發(fā)生的原因，并期望通過自己的力量去阻止災難的發(fā)生，以消除內(nèi)心的負疚感和挫敗感。

另外，不同年齡階段兒童具體癥狀表現(xiàn)不同。影響兒童對災難的反應的主要因素有兒童自身的經(jīng)歷、兒童對于父母處理災難反應的看法以及災難發(fā)生時兒童所處的發(fā)展階段。每個成長階段的兒童都存在一些典型的反應：幼兒的典型反應是極度不安及依賴性增強，感到非常消極無助，無法區(qū)分整個事件是真實的還是出于自己的想象[3]；學齡期兒童能夠了解現(xiàn)實，會擔心家人和其他受害者的安全，他們感受到自己的生存環(huán)境是容易受到破壞的，會產(chǎn)生特別的恐懼，這些都會影響他們的學業(yè)成績及注意力。Scheeringa等人提出了一系列四歲前幼兒創(chuàng)傷后應激障礙的癥狀，如惡夢、重復同一主題的游戲、分離焦慮等。Ronen建議診斷兒童PTSD要與童年普遍的行為問題相區(qū)分。

同時需要注意的是，有的事件發(fā)生后我們能很快觀察到兒童行為的變化，如接受手術或生病住院等。由于經(jīng)歷災難的人通常都會經(jīng)歷從否認、冷漠到憤怒、宣泄，然后期望變得平靜的過程，因此，一些父母在災難發(fā)生后往往不能很快發(fā)現(xiàn)孩子的不良反應，有的孩子可能在事件發(fā)生后一段時間才出現(xiàn)問題行為（例如對親近的人離世的悲傷反應），這可能導致父母忽略了孩子的不良反應與創(chuàng)傷性生活事件之間的聯(lián)系。

三、兒童PTSD的主要治療方法

由于兒童的PTSD的癥狀與成年人的PTSD癥狀相比有自己的特點，同時兒童正處在身心發(fā)展的關鍵時期，所以對兒童PTSD的干預也要遵循兒童身心發(fā)展的客觀規(guī)律，提出有針對性的治療方法和干預措施。以下介紹幾種針對兒童PTSD的主要治療方法。

（一）游戲療法

兒童的天性決定了游戲是他們生活中必不可少的部分，游戲對兒童身心的發(fā)展具有重要的意義。游戲是兒童天然的語言，玩具是兒童最自然的文字。讓兒童通過游戲來表達自己是最自然不過的了。Bratton和Ray研讀了過去60年的100篇游戲治療個案，得出了游戲治療對兒童PTSD治療有效的結論。他們發(fā)現(xiàn)伴隨著游戲治療的進程，兒童會逐漸表現(xiàn)出正向行為，而過去的干擾性或問題性癥狀會隨之減少。研究發(fā)現(xiàn)也證實了游戲治療對許多不同癥狀的兒童都有療效，如情緒障礙、學校適應問題、焦慮癥等。

1.玩偶游戲

Shelby與Tredinnick提出玩偶劇對于兒童是非常有療效的，特別是在協(xié)助兒童表達他們的心理苦惱、內(nèi)心掙扎，以及重新建構他們的正向能力與力量的時候。并且，這個方法特別適用于幼兒到學齡期的女生，而學齡期的男生通常玩的是軍隊、戰(zhàn)士、戰(zhàn)車等和打仗有關的游戲。

在玩偶游戲中，兒童進行情緒表達之后，提升到另一個安全的層次，即兒童從一開始表演“別人”的故事，到后來演出“自己”的故事。Ryan和Needham表示，象征性的游戲能讓兒童在一個安全、溫暖和支持性的環(huán)境下，從情緒、認知與動作方面，重新演繹他們創(chuàng)傷的經(jīng)歷。對于經(jīng)歷自然災害、受虐、親人去世等的兒童，玩偶游戲能有效幫助他們演出親身經(jīng)歷，將被壓抑的情感和沖突轉移到玩偶身上。就這樣，兒童能將他們自己投射到游戲里，而兒童自身內(nèi)在的治愈創(chuàng)傷的能量將得以展露。

2.棋類游戲

棋類游戲適用于學齡兒童。兒童進入學齡中期后，越來越具有現(xiàn)實取向，此時可以用較有組織性的游戲取代幻想性的游戲。據(jù)皮亞杰的研究，7～11歲兒童的認知已發(fā)展到具體運算階段，會對具有規(guī)則的游戲感興趣。

在玩棋類游戲時，一方面，兒童可以從中學習控制感，學習以不被懲罰的方式來表現(xiàn)攻擊性；另一方面，玩這類游戲時需要自我控制（等待輪到自己）、和別人合作以及遵守規(guī)則的能力。大部分棋類游戲最后要判斷輸贏，兒童面對輸贏時的反應以及企圖改變規(guī)則或耍賴等表現(xiàn)都是在治療中可以討論的主題。棋類游戲能有效提供觀察和互動的經(jīng)驗，以增強兒童的自我功能。治療師可以把市場上的某個棋類游戲改編成為有治療性的游戲，如“感覺和做一做游戲”，讓兒童轉動羅盤并說出與指針所指的情緒相對應的具體生活事件等[4]。

（二）沙盤療法

沙盤療法（sandplay therapy）主要是使用沙、沙盤，以及有關人或物的縮微模型來進行心理輔導與心理治療的一種方法。強調(diào)創(chuàng)造過程本身的自發(fā)性和自主性是沙盤療法的基本特點，充分利用非言語交流和象征性意義是沙盤療法的本質特征。沙盤是一種特殊的裝著沙子的供人在上面進行建造活動的盒子，一般被放在低矮的桌子上。常用沙盤的大小為23英尺長、18英尺寬、3.5英尺高。它的底和邊框被漆成天藍色，并且能防水，里面裝的沙子大約是盒子高度的一半。一般沙盤游戲室中至少要配兩個沙盤，一個裝干沙，一個裝濕沙，供來訪者自由選擇。人或物的縮微模型陳列在靠墻擺放的架子上，可隨意取用。

在兒童玩沙盤游戲的過程中，治療師通常要坐在一個離沙盤較近的地方，以便及時發(fā)現(xiàn)兒童在建造過程中所泄露出的種種信息。但這個地方又不能太近，太近了會干擾兒童的建造過程。在沙盤游戲完成之前，治療師最好不要插話，不要問問題，也不要發(fā)表自己的個人意見，只是靜靜地觀看。當沙盤游戲完成之后，治療師要調(diào)查一些惹人注意的舉動的特殊含義，詢問每一個模型具體代表的含義，或提出一些其他的問題。沙盤療法的功效來自生成沙盤布景的過程本身，正如積極想象技術那樣，并不關注認知過程或完成的產(chǎn)品。沙盤布景的含義一般在創(chuàng)作過程中不給予解釋，這樣可以使兒童貼近自己軀體內(nèi)正經(jīng)歷著的體驗并展開豐富的想象[5]。兒童在這種獨立的創(chuàng)作中往往能緩解和釋放創(chuàng)傷后應激障礙的癥狀，使自己得到治療。當然，咨詢師在兒童進行沙盤創(chuàng)作時，要適宜地給予共情，適時地圍繞主題與兒童展開對話和討論。

（三）粘貼畫療法

粘貼畫療法是粘貼畫技法和沙盤治療的結合體。與沙盤相比，粘貼畫療法對場地和設施的要求更寬松、更便于實施。一般要求當事者在一個安靜的環(huán)境中（如安靜的教室），在廢舊的雜志、報紙上選擇喜歡的圖畫，或裁剪出所需的圖案，在粘貼紙上重新排列，粘貼成畫?；痉椒ǚ譃閮煞N：一種是當事者自己剪裁圖案、自己粘貼；一種是咨詢師根據(jù)當事者可能的需求而剪裁出圖案，然后交給當事者進行粘貼。粘貼好的作品將作為當事者與咨詢師溝通的媒介。

在兒童做粘貼畫的過程中，咨詢師要陪伴在當事者的周圍，以便及時發(fā)現(xiàn)當事者在創(chuàng)作過程中所泄露出的種種信息。當粘貼畫完成之后，咨詢師要調(diào)查一些惹人注意的舉動的特殊含義，詢問每一個形象具體代表著什么，或提出一些其他的問題[6]。當一幅粘貼畫完成之后，咨詢師就要圍繞著主題或擴展主題與當事者展開討論。

兒童的言語發(fā)展水平使得兒童常常不能夠表達特殊的需要和特別的想法，在巨大的災難面前，恐懼、緊張等感覺會干擾兒童的認知和言語表達。因此，我們通常無法通過話語去理解特殊兒童的行為以及對應的內(nèi)在心理狀態(tài)。而粘貼畫就像一扇窗，可以打開或透視兒童的心靈。所以，粘貼畫療法對兒童的創(chuàng)傷后應激障礙的治療有著特殊意義。

四、結語

目前，對兒童創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）還缺少足夠的重視和研究，更缺少完整、系統(tǒng)、科學的措施，尤其缺乏對災害造成的兒童心理創(chuàng)傷進行救助的措施和對策研究[7]。文章雖介紹了對兒童創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）行之有效的幾種治療方法，但是這些方法還只是作為新技術被采用，在對兒童的PTSD進行治療的過程中上述的方法還有待進一步的完善。同時，在治療過程中把各種方法進行整合，共同運用到對兒童PTSD的治療將是未來治療方法的發(fā)展方向。

參考文獻：

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[3]扶長青，張大均.兒童創(chuàng)傷后應激障礙研究現(xiàn)狀[J].中國特殊教育，2008，09.

[4]毛穎梅.兒童創(chuàng)傷后應激障礙及其游戲治療[J].中小學心理健康教育，2009，10.

[5]李江雪，申荷永.沙盤游戲療法的理論與應用[J].大慶高等?？茖W校學報，2004，03.

[6]薛飛，張紹剛.粘貼畫療法在災后兒童心理危機干預中的應用[J].現(xiàn)代中小學教育，2009，08.

[7]劉經(jīng)蘭，王芳.國外心理危機干預對我國兒童心理危機干預的啟示[J].贛南師范學院學報，2009，01.

（作者單位：中共桐鄉(xiāng)市委黨校，桐鄉(xiāng)，314500）

編輯 / 任玉丹 終校 / 于 洪