王鳳姿

摘要：本文通過具體咨詢案例探討了認知加工治療對PTSD患者的有效性。個案因性創(chuàng)傷經(jīng)歷而引發(fā)了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，案例采用認知治療、暴露治療，同時綜合運用來訪者中心療法，經(jīng)過認知治療階段、間接暴露階段、直接暴露階段等咨詢階段，來訪者的PTSD癥狀得到緩解，心理創(chuàng)傷逐漸痊愈。

關(guān)鍵詞：認知加工治療；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；強暴

一、研究背景

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）指經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性應(yīng)激事件或情景后，個體延遲出現(xiàn)并長期持續(xù)存在的精神障礙。這類事件（如天災(zāi)人禍、戰(zhàn)爭、嚴重事故、目睹他人慘死、身受酷刑、遭受恐怖襲擊、強暴或作為其他犯罪活動的受害者）幾乎能使每個人產(chǎn)生彌漫的痛苦。強迫型、衰弱型人格特質(zhì)，或既往精神病史等易感因素，可降低出現(xiàn)PTSD綜合征的閾值或使病情加重。PTSD典型的臨床癥狀包括：（1）反復體驗創(chuàng)傷性事件，在“麻木”感和情緒遲鈍的背景下，反復闖入性地回憶或在夢中反復出現(xiàn)創(chuàng)傷事件；（2）回避與麻木癥狀，個體試圖在生理和情感上遠離創(chuàng)傷，疏遠他人，情感分離或心因性失憶等；（3）過度警覺，植物神經(jīng)過度興奮，驚跳反應(yīng)增強，難以入睡，易醒，易激惹，注意力難以集中。焦慮和抑郁常與上述癥狀和體征并存。PTSD對患者的傷害極大，可伴隨出現(xiàn)抑郁癥、焦慮癥等精神疾患。PTSD對兒童、青少年的影響尤為深遠。由于言語表達欠成熟、生活閱歷較淺等因素的制約，他們往往難以表達甚至羞于啟齒，導致負性情緒不能及時宣泄，從而影響未來的健康發(fā)展。

認知加工治療（congitive processing therapy，CPT）是治療遭受強暴的PTSD患者的有效方法，其理論基礎(chǔ)是PTSD的信息加工模型。Foa和Kozak（1986）提出，要消除遭受強暴的PTSD患者的情緒癥狀，需經(jīng)過三個過程：（1）刺激，在安全的環(huán)境中進行系統(tǒng)暴露治療，使危險性的刺激得到進一步評估并形成習慣化反應(yīng)；（2）處理錯誤歸因和非理性信念，識別和調(diào)整新信息與舊圖式之間的沖突，建立合理認知；（3）賦予事件以意義，重新評估創(chuàng)傷事件的意義，及對未來的期望。

CPT用于PTSD患者的心理康復治療，效果令人振奮。在一個準實驗研究中，Resick和Schnicke（1992）比較了由19個經(jīng)過CPT治療的來訪者組成的實驗組和由20個未經(jīng)治療的等待者組成的對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，對照組沒有發(fā)生任何變化，而實驗組所有的PTSD癥狀和抑郁指數(shù)均得到顯著改善。

二、研究對象

1.個案基本情況

A君，女，16歲，高一年級學生，在一次返校途中遭遇強暴。在校醫(yī)室，她神情慌亂，不時哭泣，情緒相當不穩(wěn)定。當咨詢師表明身份后，她仍表現(xiàn)出緊張狀態(tài)。咨詢師拿出紙巾給她拭淚，引導她做深呼吸，默默陪伴著她，讓她的身心放松下來。隨著接觸時間和次數(shù)的增多，良好的咨訪關(guān)系逐漸建立起來。

2.PTSD癥狀

咨詢初期，A君表現(xiàn)出明顯的PTSD癥狀：（1）情景閃回，反復的痛苦回憶，噩夢以及夢醒后的無助感；（2）回避癥狀，逃避，退縮，敵對，忌諱提及與強暴有關(guān)的字眼；（3）警覺性增高，敏感多疑，易激惹，易失控，注意力不集中，記憶力下降等。

三、咨詢過程及效果

1.進入咨詢情境（第1次咨詢）

咨詢師向來訪者描述了PTSD癥狀、癥狀發(fā)展及未能緩解的原因，闡述了認知加工理論對PTSD的理解及治療方法。

本案例中，來訪者出現(xiàn)PTSD癥狀的原因有二。首先，強暴打破了個體原有的認知圖式，使之與既有的關(guān)于自己、他人和世界的認知產(chǎn)生沖突，從而形成了歪曲的信念。強暴還對諸多信念領(lǐng)域，如安全、信任、自尊、親情等，產(chǎn)生了負面影響。如果個體在強暴前生活在一個受保護的環(huán)境中，持有很多積極信念，在創(chuàng)傷事件發(fā)生后，這些信念可能動搖或遭到破壞；如果當事人本身就存在一些負性信念，事件的發(fā)生只會強化那些負性信念。因而，針對負性信念的處理至關(guān)重要。其次，創(chuàng)傷事件發(fā)生后，個體面對創(chuàng)傷刺激的控制感喪失或減弱，表現(xiàn)出回避相關(guān)線索和刺激，以避免焦慮和恐懼的喚起，或暫時降低焦慮恐懼水平?；乇苄袨榕c個體的恐懼反應(yīng)反復匹配，增強了兩者之間的聯(lián)結(jié)，回避行為被強化，使個體的恐懼反應(yīng)變得更為頑固持久。

對本案例的治療主要采用認知加工治療，包含了認知治療和暴露治療的主要成分。暴露治療用以幫助個體改變恐懼記憶，幫助其反復暴露在能引發(fā)個體創(chuàng)傷性記憶的刺激中，建立習慣化反應(yīng)，以此消除刺激與焦慮恐懼之間的聯(lián)結(jié)，提高患者應(yīng)對創(chuàng)傷線索和情境的“控制感”。認知治療則意在處理來訪者的非理性信念和錯誤歸因。CPT的一個潛在假設(shè)認為，PTSD癥狀來自于新的信息和舊的認知圖式之間的沖突，這些沖突有的是關(guān)于危險和安全方面的，有的是關(guān)于自尊、能力和親情的（McCann，1990）。A君表現(xiàn)出的闖入性癥狀、喚起和回避癥狀，都是由內(nèi)在認知沖突引起。咨詢的目標不僅需要處理來訪者的應(yīng)激反應(yīng)，更要幫助其重建被歪曲、被破壞的信念。

2.認知治療階段Ⅰ（第2次咨詢）

強暴作為嚴重的創(chuàng)傷事件，通常會挑戰(zhàn)個體正常的認知功能，使個體產(chǎn)生荒謬的、非理性的觀念，從而讓來訪者體驗到更深的焦慮、緊張和恐懼感。

認知療法認為，個體的感覺與他們怎樣理解、解釋客觀情境有關(guān)。情境本身不能直接決定他們的情緒，人們的情感反應(yīng)是受人們對事件的知覺所調(diào)節(jié)。所謂知覺，可以理解為表面思維或自動思維（automatic thought），即未經(jīng)深思熟慮，自動而快速涌現(xiàn)的思維。正是這些一閃而過的思維，引發(fā)了個體的情感反應(yīng)。咨詢師的工作在于引導來訪者確認、評估和修正其自動思維。

為準確評估自動思維，咨詢師還必須向來訪者介紹認知治療的基礎(chǔ)知識，如錯誤思維列表、功能障礙性思維記錄表等。咨詢師向A君介紹了錯誤思維列表中的12類錯誤思維（如非此即彼、以偏概全、情緒推理等），與其探討了每一個錯誤思維模式，并找出具體事例。如“管狀視力”，咨詢師指出來訪者報告的一個情況，就是管狀視力的體現(xiàn)。來訪者說她幾乎從來不看新聞，因為新聞總是報道一些充滿暴力、災(zāi)難、人性丑陋的東西。咨詢師指出，來訪者忽略了新聞的特點，“新聞”之所以成為新聞，就是因為這些事情非同尋常，是極端行為或重大事件。endprint

在確定來訪者已掌握錯誤思維列表并能檢查所犯的錯誤思維類型后，咨詢師開始處理她的非理性認知。認知療法認為，要想收到良好治療效果，咨詢師在每次會談中，應(yīng)只選擇一個或幾個關(guān)鍵的思維。在評估錯誤思維時，使用提問方式能幫助來訪者評估自動想法，確定評估的有效性。認知加工治療將整個評估修正過程整合為一張表格，即功能障礙性思維記錄表（the dysfunctional thought record， DTR），該記錄表能幫助患者作出更有效的、更理性的反應(yīng)，從而降低其不良心境。

針對來訪者認為的“大家都知道了自己被強暴的事”，咨詢師運用功能障礙性思維記錄表，讓來訪者按照表中的問題，逐個完成表格。

3.認知治療階段Ⅱ（第3次咨詢）

處理完“大家都知道了自己被強暴的事”這一熱議事件后，來訪者的高易感性仍然存在。她聽說不是處女的人，走路會是外“八”字，于是對號入座：自己被強暴，不再是處女，因而走路會變成外“八”字。咨詢師借助認知療法中的質(zhì)疑技術(shù)，幫助來訪者澄清思維錯誤?！澳阌X得老師走路是外‘八字嗎？”咨詢師邊說邊現(xiàn)場演示。來訪者一邊看一邊搖頭?！澳俏乙呀?jīng)結(jié)婚多年，小孩都三歲了，走路并不是什么外‘八字呀。再想想，你母親走路會是外‘八字嗎？”咨詢師再問。“不是的?！彼焖俅鸬馈！澳憧茨俏皇瞻l(fā)室的阿姨，她走路是外‘八字嗎？”咨詢師指著正從收發(fā)室走出來的阿姨問道。

她抬頭望過去，說：“不是?！薄暗急O子了，你能說不是處女的人，走路就會是外‘八字嗎？”咨詢師繼續(xù)問道。來訪者沉默著?！澳憬o老師走走看，你走路真的是外‘八字嗎？”A君當場在房間里走了一圈，步態(tài)并無異常，并非所謂的外“八”字。咨詢師讓A君再走一遍，并仔細看看，自己走路是否真的呈外“八”字。在仔細觀察一遍后，來訪者確信自己并沒有走外“八”字！

通過一步步質(zhì)疑，當事人對于“不是處女的人，走路會是外‘八字”的非理性認識逐漸得到修正。

4.間接暴露階段（第4～6次咨詢）

PTSD的信息加工理論認為，強暴所帶來的恐懼記憶，需要滿足兩個條件才能減退：（1）恐懼記憶被激活；（2）提供與現(xiàn)有的恐懼信息不一致的新信息，以替代原有記憶。

基于此，在來訪者掌握了放松技術(shù)、能熟練運用認知修正技巧、自身的耐挫能力及個性成熟度得到全面提升后，咨詢可以向縱深推進。具體到本個案，就是要學習處理暴露及暴露帶來的恐懼記憶的消退和替代。本次咨詢開始，咨詢師要求來訪者將強暴的具體經(jīng)過詳細寫出來，包括強暴過程中的想法和感受。來訪者在咨詢室安全、放松的環(huán)境下，無干擾地、自由地表達自己的思想、情感，此即間接暴露過程。

借助文字實施間接暴露的過程中，咨詢師可以一直陪伴來訪者，給予其情感支持。當要求來訪者大聲讀出其所寫的內(nèi)容，而對方表現(xiàn)出緊張與恐懼時，咨詢師應(yīng)鼓勵求助者，并進行積極暗示，直到其可以平靜讀完全部文字為止。之所以要求來訪者大聲讀出所寫內(nèi)容，是因為如果由治療師來替代朗讀，來訪者可能產(chǎn)生情感分離或采取其他策略回避對所寫材料產(chǎn)生反應(yīng)。這是PTSD暴露治療中，需要特別注意的地方。間接暴露完成后，咨詢師給來訪者布置家庭作業(yè)：回去后，必須每天大聲讀一遍自己所寫下來的內(nèi)容。這樣安排的目的在于，幫助喚起所有的記憶和情感，重新體驗創(chuàng)傷經(jīng)歷及伴隨的情緒，從而使焦慮和恐懼情緒得到消退。

書寫、朗讀、反復重現(xiàn)經(jīng)歷的間接暴露過程，充滿痛苦和艱辛，但效果顯著。接受間接暴露后，A君在看到或聽到強暴等有關(guān)字眼時，焦慮、恐懼等負性情緒明顯降低。

5.現(xiàn)場暴露階段（第7～8次咨詢）

讓個體直接暴露于其所害怕的創(chuàng)傷性記憶或創(chuàng)傷情境中，是PTSD干預使用最多且卓具實效的方法。比如暴露沖擊和延長暴露（prolong exposure， PE），這些暴露治療要求個體直接面對他/她所害怕的情境，或者喚起某個特別的創(chuàng)傷并保持在其中不回避，從而使恐懼、焦慮強度降低。

三次間接暴露治療后，在咨詢師的鼓勵下，來訪者同意進行現(xiàn)場暴露?，F(xiàn)場暴露時間設(shè)為60分鐘/次，地點為出事現(xiàn)場。咨詢師事前就如何進行現(xiàn)場暴露給予指導，引導來訪者面對創(chuàng)傷情境并獲得對恐懼和焦慮的控制感。第一次現(xiàn)場暴露時，來訪者呼吸急促，情緒緊張，雙手緊緊拽著咨詢師的手臂，可以明顯感覺其內(nèi)心的恐懼感在增強。咨詢師輕拍其肩膀，表達共情的同時，不斷支持鼓勵對方。第二次暴露治療時，來訪者仍試圖牽住咨詢師的手，咨詢師用力攬住對方的雙肩，繼而放開，在傳遞力量、支持和鼓勵的同時，避免對來訪者的回避行為作積極回應(yīng)。

借助間接暴露和現(xiàn)場暴露技術(shù)，來訪者數(shù)次“暴露”在創(chuàng)傷情景中，不斷體驗其中的情緒并不斷改變恐懼性記憶，威脅性刺激（強暴）得到進一步評估并形成習慣化，從而降低了個體對創(chuàng)傷事件的敏感性，最終達到脫敏的目的。

五、結(jié)論

美國心理學家大衛(wèi)·鮑爾博士認為，強暴所導致的PTSD是非常嚴重的，強暴所帶來的情緒問題可能延續(xù)終生。本個案中的來訪者，在遭遇強暴之后出現(xiàn)了一系列應(yīng)激反應(yīng)，如過度警覺、情境閃回、認知偏差和回避行為等。咨詢師以人本主義心理學思想為基石，以真誠、細致的工作，贏得了來訪者的信任、接納，從而走進了她的內(nèi)心世界。通過運用傾聽技術(shù)，對來訪者的處境予以理解；運用共情技術(shù)，對來訪者的遭遇表示共情；運用放松技術(shù)，讓來訪者的焦慮、恐怖情緒得以釋放；運用認知技術(shù)，挑戰(zhàn)其非理性信念，建立理性認知；運用暴露技術(shù)，克服其回避行為，從而降低對事件的敏感性，并最終完全脫敏。在咨詢師無條件的積極關(guān)注、長時間的心理輔導下，來訪者的心理狀況恢復良好，認知加工治療干預創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的效果明顯。

欄目編輯 / 丁 堯 終校 / 黃才玲endprint