嚴(yán)顥+賀舟穎

摘要：應(yīng)激障礙（stress disorder，SD）是指主要由心理、社會(huì)環(huán)境因素引起的異常心理反應(yīng)而導(dǎo)致的精神障礙，包括急性應(yīng)激障礙（acute stress disorder，ASD）和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）[1]。兩者有著階段、嚴(yán)重程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)等一系列的區(qū)別，同樣兩者之間也存在著繼發(fā)的可能性。

關(guān)鍵詞：急性應(yīng)激障礙;創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙;心理

中圖分類號(hào)：G642.0 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號(hào)：1674-9324（2015）20-0069-02

一、導(dǎo)言

對(duì)應(yīng)激引發(fā)正常個(gè)體心理疾病的認(rèn)識(shí)早在上世紀(jì)初就開始了。S.Freud在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性的Libid理論之前，他的最初理論認(rèn)為歇斯底里（Hysteria）具有心理創(chuàng)傷性的起因（traumatic origins）。后來，F(xiàn)reud拋棄了他最早的心理創(chuàng)傷理論而更喜歡發(fā)展模型理論。雖然如此，F(xiàn)reud仍然堅(jiān)持認(rèn)為，個(gè)體對(duì)現(xiàn)實(shí)創(chuàng)傷反應(yīng)的現(xiàn)象學(xué)表現(xiàn)（創(chuàng)傷性神經(jīng)征traumatic neurosis）能夠同那些由于心理發(fā)展的固著（fixation）而產(chǎn)生的癥狀表現(xiàn)鑒別開來。[1]。

有關(guān)心理創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)（psychological traumatic stress reaction）診斷概念的認(rèn)識(shí)在過去的一個(gè)多世紀(jì)中發(fā)生了相當(dāng)大的反復(fù)變化和發(fā)展[2]。第一次和第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后不久，在學(xué)術(shù)界涌現(xiàn)出了大量的描述士兵對(duì)戰(zhàn)場情景和事件應(yīng)激的急性應(yīng)激反應(yīng)的文獻(xiàn)。美國的精神病學(xué)家和臨床心理學(xué)家觀察到，在戰(zhàn)場上有一些士兵經(jīng)常處于一種驚嚇、發(fā)呆的狀態(tài)（often went to a daze）。在這種狀態(tài)下，他們說不出自己的名字和所在地方的位置和方向，同時(shí)還伴有諸如記憶缺失、人格解體等分離性癥狀[3]，從而引起心理學(xué)界的廣泛重視，因此在1952年美國精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第一版（DSM-Ⅰ）中，首次提出了總體應(yīng)激反應(yīng)（gross stress reaction）這一概念。20世紀(jì)60年代，越戰(zhàn)的爆發(fā)使美國心理學(xué)界重視起關(guān)于創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)。然而，與第一次不同的是，這一次精神病學(xué)家和臨床心理學(xué)家更多的是重視和強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷性應(yīng)激對(duì)當(dāng)事人心理（mind）狀態(tài)潛在的、慢性的、遠(yuǎn)期的影響。越南戰(zhàn)爭之后，在創(chuàng)傷性心理病理障礙的發(fā)生和發(fā)展的問題與諸如人格、生理特性、生活事件、過去創(chuàng)傷史等因素的相關(guān)研究中，人們更加強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)激因素的重要性。這就導(dǎo)致了1980年DSM-Ⅲ版本中把創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD，急性型和慢性型）作為一種精神障礙分類的原因。DSM-Ⅲ工作組，把PTSD定義為人對(duì)多種不同類型的災(zāi)難性（諸如戰(zhàn)爭、火災(zāi)、集中營和自然災(zāi)害等）應(yīng)激源所產(chǎn)生的一種共同的、最終的反應(yīng)結(jié)果。[4]

二、創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的概念、癥狀表現(xiàn)（DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)）

PTSD：人類在面對(duì)心理創(chuàng)傷的時(shí)候，會(huì)表現(xiàn)出急性和慢性的心理病理反應(yīng)的后果，總稱為創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)。我們先不管創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙是否是因?yàn)閭€(gè)體的心理發(fā)展固著（psychological development fixation），或是因?yàn)榛蛏系囊谆夹裕╣enetic predisposition）等因素引起。目前認(rèn)識(shí)最清楚的是環(huán)境事件應(yīng)激源的作用在發(fā)病中起到了一個(gè)非特異性的“扳機(jī)作用”（a nonspecific trigger），它可以減輕和惡化該精神障礙的癥狀，或可以促使該精神障礙癥狀的可預(yù)測素質(zhì)的外顯（prolong a predictable diathesis）。因此，在目前所有的精神障礙分類中，創(chuàng)傷性精神障礙是唯一一類以起病原因命名的精神障礙。

ASD：急性應(yīng)激障礙（ASD）的特征是個(gè)體暴露于嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的一個(gè)月內(nèi)，表現(xiàn)出來的焦慮癥狀、分離性癥狀和其他癥狀的發(fā)生和發(fā)展。引發(fā)ASD的創(chuàng)傷性事件和PTSD的相同。在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件之時(shí)或之后，個(gè)體所表現(xiàn)的癥狀包括：至少表現(xiàn)出五個(gè)分離性癥狀中的三個(gè)（麻木的主觀感覺、對(duì)事和人的漠然或缺乏情緒反應(yīng);對(duì)周圍環(huán)境的意識(shí)減退;現(xiàn)實(shí)解體;人格解體;分離性遺忘），持續(xù)性地再體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件，對(duì)能夠引起創(chuàng)傷回憶的刺激明顯的回避和明顯的焦慮或警覺性增高的癥狀。癥狀的嚴(yán)重程度必須引起臨床意義上的痛苦、明顯妨礙了個(gè)體的正常功能或損害了個(gè)體完成社會(huì)任務(wù)的能力。

三、相關(guān)研究資料[5]

創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的發(fā)生率（prevalence of traumatic disorder）隨著創(chuàng)傷性事件類型的不同和研究樣本的不同，以及研究時(shí)所依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同而各不相同。根據(jù)DSM-Ⅳ的估計(jì)，PTSD的發(fā)生率為3%～58%，對(duì)于ASD的發(fā)生率DSM-Ⅳ沒有給出具體的數(shù)字，而認(rèn)為ASD的發(fā)生率取決于創(chuàng)傷事件的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的長短及當(dāng)事人個(gè)體的暴露程度。

四、急性應(yīng)激障礙（ASD）和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的關(guān)系

1994年DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了急性應(yīng)激障礙（ASD）的分類地位并制定了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)在事件后一個(gè)月內(nèi)從理論上鑒別出哪些可能是在事件發(fā)生一個(gè)月后符合PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體。其目的是想通過把ASD作為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的、具有相對(duì)不良預(yù)后的預(yù)測因素，而把創(chuàng)傷后個(gè)體正常的急性應(yīng)激反應(yīng)和病理性的急性應(yīng)激反應(yīng)鑒別開來。

DSM-Ⅳ的ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建了四個(gè)癥狀群：①分離性癥狀，②再體驗(yàn)癥狀，③回避癥狀，④警覺性增高。除了第一個(gè)分離性癥狀群以外，后三個(gè)癥狀群基本上與PTSD的三個(gè)癥狀群一樣，只是他們分類標(biāo)準(zhǔn)的條目沒有PTSD的細(xì)致和具體。PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)要求，五個(gè)性癥狀條目至少具備一個(gè)，七個(gè)回避癥狀條目至少具備三個(gè)，五個(gè)特異性警覺性增高癥狀條目至少具備三個(gè)。而在后三個(gè)癥狀群中，ASD的標(biāo)準(zhǔn)只是要求具備一個(gè)闖入性癥狀，“明顯的回避”和“明顯的焦慮”或“警覺性增高”。ASD和PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)不同的是，ASD也給出了后三個(gè)癥狀群可能出現(xiàn)的癥狀清單，但是沒有要求必須具備最少的癥狀數(shù)目。ASD和PTSD最大的區(qū)別在于前者比后者增加了一組癥狀群——分離性癥狀，而且明確要求在創(chuàng)傷性事件發(fā)生時(shí)或發(fā)生后，當(dāng)事人必須具備五個(gè)分離性癥狀中至少三個(gè)分離性癥狀才可以診斷為ASD。這顯然是把分離性癥狀作為ASD的核心癥狀來對(duì)待了。ASD診斷地位的確立，激發(fā)了人們對(duì)創(chuàng)傷性事件急性反應(yīng)的研究。Brewin發(fā)現(xiàn)，急性應(yīng)激障礙（ASD）是否存在，能夠在83%的病歷中預(yù)測在創(chuàng)傷后六個(gè)月時(shí)的PTSD狀態(tài)。這一發(fā)現(xiàn)的意義在于提醒我們要更加注意創(chuàng)傷后分離性癥狀的作用和意義。因?yàn)?，ASD其實(shí)突出地強(qiáng)調(diào)了分離性癥狀的診斷地位。DSM-Ⅳ中PTSD并不包括分離性癥狀群。Brewin等人同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，再體驗(yàn)癥狀和警覺性增高癥狀（而不是回避癥狀）對(duì)慢性PTSD的預(yù)測能力是相等的。

五、對(duì)于汶川震后PTSD和ASD的兒童觀察干預(yù)

“2008年汶川地震后一個(gè)月，研究者在震區(qū)的一所中小學(xué)校（從小學(xué)到初中三年級(jí)）進(jìn)行心理干預(yù)工作。這所學(xué)校在震中房屋基本倒塌，但是學(xué)生在地震中傷亡比較小，有2人死亡。在半個(gè)月的工作中，通過對(duì)學(xué)生（小學(xué)六年級(jí)4個(gè)班，初中三年級(jí)2個(gè)班）的調(diào)研，結(jié)果是小學(xué)4個(gè)班級(jí)156人中，有36人（23%）報(bào)告焦慮、害怕的情緒，并且在閃回、敏感等方面符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。在讓這些學(xué)生進(jìn)行沙盤游戲時(shí)，大多在沙盤中放入了醫(yī)院、學(xué)校、骷髏等物品，通過訪談，其中很多學(xué)生會(huì)出現(xiàn)閃回現(xiàn)象。因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系，很難進(jìn)行長期系統(tǒng)性地介入，而且也基本不使用暴露的方法，而是已重建安全感為核心。

研究者用團(tuán)體輔導(dǎo)和游戲的方法建立團(tuán)體的親密感，幫助排解孤獨(dú)感。兩個(gè)星期的時(shí)間，至少從情緒和課堂行為上，有一些改變。但是有兩個(gè)在地震中喪失父母的學(xué)生，一直沒有明顯的改善，后轉(zhuǎn)介到當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生中心接受治療。兩年后進(jìn)行回訪，在追蹤到的117名當(dāng)年的學(xué)生中，發(fā)現(xiàn)依然存在PTSD癥狀的有16人（14%）和類似的報(bào)告數(shù)據(jù)基本相似，所以，在遇到重大應(yīng)激事件后及時(shí)的對(duì)應(yīng)激對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)符合ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象，進(jìn)行重點(diǎn)觀測和干預(yù)，可以有效地減少在一段時(shí)間以后對(duì)象患PTSD的概率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yehuda R，McFarlance A.C;Confilict between current knowledge about posttraumatic stress disorder and its original conceptual basis[J].Am J Psychiatry，1995，（152）：1705-1713.

[2]Saigh PA，Bremner JD：The history of posttraumatic stress disorder，in Posttraumatic Stress Disorder：A Comprehensive Text.Edited by Saigh PA，Bremner JD[M].New York：Allyn and Bacon，1998：1-17.

[3]Sargent W，Slater E.Amnesic syndromes in war[J]. Proc R Soc Med，1941，（34）：674-757.

[4]Croyle，R.T;Smith，K，R;Botkin，J.R;et al.Psychological responses to BRCA1 mutation testing：preliminary findings[J].Health Psychology，1997，（16）：63-72.

[5]趙丞智.創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙（ASD和PTSD）[Z].