宋言東　夏彤彤　宋祎寧　戶栩?qū)?/p>

[摘要]從不完全契約視角考察醫(yī)患關系的經(jīng)濟學特征及其所導致的后果，以此為基礎，研究了聲譽機制在治理醫(yī)患關系方面的作用，進一步分析了聲譽機制在治理醫(yī)患關系中的有效性問題。

[關鍵詞]醫(yī)患契約；治理機制；聲譽機制

[中圖分類號]R197[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2014）26-0171-02

1引言

當前，醫(yī)患關系緊張、醫(yī)療糾紛增加，是醫(yī)療服務領域十分突出的問題，人們對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療制度的信任度普遍下降[1]?，F(xiàn)實中，個別醫(yī)院以各種方式實施著機會主義行為，亂開藥、亂檢查、亂收費已成為司空見慣的現(xiàn)象。如何保障患者的利益？如何有效治理醫(yī)患關系？市場中的聲譽機制是治理醫(yī)患關系的一個重要機制。本文將對這一機制發(fā)揮作用的機理進行探討，并分析這一機制發(fā)揮作用的條件。

2醫(yī)患關系的不完全契約性質(zhì)

醫(yī)患關系是典型的不完全契約關系。醫(yī)患契約的不完全性表現(xiàn)在以下幾個方面：首先，醫(yī)患契約形成時，大多數(shù)患者對自身的疾病、治療方案等知之甚少，要想簽訂一個相對完善的醫(yī)患契約，需要學習大量的醫(yī)療知識，這種學習成本是一般患者無法承受的，并且，醫(yī)患契約面對的是復雜的個體生命，在治療活動中，面臨著巨大的不確定性，雙方不可能在事前將所有的或然情況考慮在內(nèi)。因此，多數(shù)醫(yī)患契約只是隱性地規(guī)定醫(yī)方有義務提供“合理”的醫(yī)療服務，患者有義務按時、足額付款。判斷醫(yī)院是否違約要看醫(yī)院實施的醫(yī)療行為是否適當，而不是以疾病的完全治愈與否為判斷標準。其次，在醫(yī)患契約履行完畢后，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，法庭等第三方或許由于專業(yè)醫(yī)療知識的不足，或許由于對契約具體實施過程的了解不足，往往很難判斷醫(yī)院在履約過程中是否存在過錯，使得醫(yī)患契約一般不具備法律上的強制性。

醫(yī)患契約作為一個不完全契約，必須有人決定如何填補契約中存在的“漏洞”，填補“漏洞”的決策權(quán)即剩余控制權(quán)[2]。由于專業(yè)知識的不足，在契約的履行過程中，患者一般無法對填補契約“漏洞”做出決策，因此，只能將剩余決策權(quán)力交給醫(yī)院，這樣，憑借技術優(yōu)勢，醫(yī)院在事實上掌握和行使著剩余控制權(quán)。這種情況下，醫(yī)院往往就會憑借其剩余控制權(quán)優(yōu)勢實施機會主義行為。實際上，亂開藥、亂檢查、亂收費現(xiàn)象都是醫(yī)院實施機會主義行為的表現(xiàn)。因此，在醫(yī)患契約中，患者一般處于弱勢地位，如何通過治理機制來保障患者的利益值得特別關注。

3醫(yī)患關系治理中的聲譽機制

新制度經(jīng)濟學研究表明，在不完全契約關系的治理中，作為 “無形之手”的聲譽機制將居于主要地位，而法律、法規(guī)等“有形之手”則居于次要地位。為了理解聲譽機制在治理醫(yī)患關系中如何發(fā)揮作用，在此構(gòu)造一個簡單模型。假定醫(yī)院與患者之間的博弈有兩個階段。在博弈的第一個階段，患者可以選擇就診，也可以選擇不就診。如果患者不就診（此時，患者可以選擇其他醫(yī)院），則與醫(yī)院的交易不進行，博弈結(jié)束，雙方各得0收益。如果患者選擇就診，則博弈進入第二個階段，輪到醫(yī)院決策。醫(yī)院可以選擇誠實，也可以選擇欺騙。如果醫(yī)院選擇誠實，雙方各得a單位的收益（a>0），如果醫(yī)院選擇欺騙，則醫(yī)院得到2a單位的收益，患者損失a單位的收益（損失的a單位收益可以理解為患者喪失了到其他醫(yī)院治療的機會所產(chǎn)生的損失）。

利用逆推法容易得出，給定患者選擇就診的情況下，醫(yī)院的最優(yōu)選擇是欺騙。這樣，如果患者有理性的預期，知道醫(yī)院會欺騙，患者在博弈的第一階段的最優(yōu)選擇就是不就診，這樣，納什均衡就是：醫(yī)院選擇欺騙，患者選擇不就診。此時，醫(yī)患雙方陷入一種“囚犯困境”式的境地。幸運的是，當考慮到博弈可以重復進行時，市場機制這只“無形之手”往往會自發(fā)地提供擺脫這種困境的機制，這種機制就是聲譽機制。

為了理解聲譽機制治理醫(yī)患關系的具體機理，在此假定雙方有機會進行長期博弈，在每一次博弈前，雙方都預期患者有可能再次就診，并且每次博弈的結(jié)構(gòu)相同。同時假定，患者采取“觸發(fā)策略”，即患者首先選擇信任醫(yī)院，如果醫(yī)院選擇誠實，則患者繼續(xù)信任醫(yī)院，而醫(yī)院一旦選擇了欺騙，患者將永遠選擇不信任醫(yī)院。

給定如上策略，如果醫(yī)院選擇欺騙，它將得到本期收入2a單位，以后每期收入都是0，總的期望收益是2a單位。如果醫(yī)院選擇誠實，將得到本期a個單位的收益，以σ的概率得到下期a個單位的收益，以s2的概率得到下下期a個單位的收益，……，總的期望收益為：

a+as+as2+as3+…=〖SX（a〖ls〖SX）

在〖SX（a〖ls〖SX）≥2a時，即s≥05時，醫(yī)院為了長期的利益，就會抵擋欺騙帶來的一次性短期利益的誘惑，誠實成為醫(yī)院的最優(yōu)選擇，醫(yī)患交易得以跨越“囚犯困境”。

在以上博弈中，即使單個患者與醫(yī)院重復進行交易的概率很低，只要患者的流量足夠大，在醫(yī)院的欺騙行為能夠被后來患者獲知的情況下，在單個交易中的縱向發(fā)生作用的σ就會橫向復制到多個醫(yī)患關系中共同發(fā)生作用。例如，在單個醫(yī)患關系中重復交易的概率仍為s，醫(yī)院患者的數(shù)量為100人，假定每個患者與醫(yī)院博弈的結(jié)構(gòu)都相同，并且每個患者將根據(jù)其所獲知的信息在第二期采取觸發(fā)策略，也就是，如果醫(yī)院對某個患者采取了欺騙行為，那么，所有患者在第二期和以后各期都將不再信任醫(yī)院。那么，對單個交易來說，醫(yī)院采取欺騙策略的收益只有2a單位收益，而采取誠實策略的期望收益為：