孫子涵

［摘要］在我國當前國家醫(yī)療保險制度下,“看病貴,看病難”問題嚴重,隨著醫(yī)療費用的不斷增長,對患者造成的負擔不斷加重,醫(yī)療保險機構(gòu)的壓力也不斷增大,導(dǎo)致了醫(yī)、患之間的矛盾激化加劇。據(jù)分析,要想緩解這種矛盾,實現(xiàn)全民醫(yī)保,從醫(yī)療保險費用的支付路徑進行改革是解決問題的關(guān)鍵。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險；支付方式；改革

［中圖分類號］F8426［文獻標識碼］A［文章編號］1005-6432（2014）24-0081-02

我國醫(yī)療保險制度的核心是醫(yī)療保險費用的支付制度,支付制度完善了,醫(yī)療保險制度才能更好地發(fā)揮效果。醫(yī)療保險費用的支付制度涉及醫(yī)、患、保三方的切身利益,也決定了醫(yī)療保險在醫(yī)療服務(wù)的供方、需方和醫(yī)療衛(wèi)生費用支付方三者之間的導(dǎo)向關(guān)系。一個好的支付方式可以促進醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)時的積極性,促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高,也可以讓患者“用得放心,用得舒心”,同時也能令醫(yī)療保險費用得到一個合理的應(yīng)用。

隨著各國經(jīng)濟的發(fā)展,衛(wèi)生費用不斷上漲。1997年我國政府出臺了《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。2009年4月6日和4月8日我國政府先后出臺了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》。

醫(yī)療費用快速上漲的影響因素有很多,主要分為合理和不合理因素兩方面。人口老齡化加重和人類慢性病發(fā)病率的增加可以說是社會發(fā)展必然產(chǎn)生的客觀現(xiàn)象,而醫(yī)療技術(shù)的進步、環(huán)境的改善都是促進人類健康的積極方面,這些都一定程度上提高了廣大人民對衛(wèi)生服務(wù)的利用率以及成本,都屬于合理因素。但還有現(xiàn)行管理體制存在缺陷、醫(yī)生和病人的道德風險所導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)的過度利用而產(chǎn)生的費用上漲,其中最主要的是醫(yī)療保險費用的支付方式,一個不完善的支付方式對醫(yī)、患、保各方都有顯著的影響。2011年2月12日,醫(yī)療保險付費方式改革經(jīng)辦管理專題研究啟動會在北京召開證明了我國對醫(yī)療保險費用支付方式的重視。此次研究預(yù)計用兩年的時間完成。第一年完成基礎(chǔ)性的研究,包括完成數(shù)據(jù)的調(diào)查、采集、分析和報告撰寫。第二年要做好深化典型地區(qū)、典型城市的付費方式改革,與啟動前的狀況進行比較,分析所得的進展。

1改革完善醫(yī)療保險費用支付方式

11完善的醫(yī)療保險費用支付方式有助于降低醫(yī)療費用

自1997年我國開始關(guān)注醫(yī)療保險制度起,進行了不斷的醫(yī)療體制改革,希望可以控制醫(yī)療費用的不斷上漲,但是一直效果不佳。有數(shù)據(jù)顯示,自1995年至2010年人均衛(wèi)生費用從1779元增加到了14403元(《中共衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》)。醫(yī)療費用的上漲受人口老齡化、人類慢性病發(fā)病率增加、醫(yī)療技術(shù)的進步和環(huán)境的改善等因素的影響,這些是隨著社會的發(fā)展客觀產(chǎn)生的,是無法做出根本性改變的。因此,完善醫(yī)療保險費用支付方式是控制醫(yī)療費用不斷上漲的最有效的措施。

12完善的醫(yī)療保險費用支付方式可以平衡醫(yī)療資源的分配,杜絕浪費傳統(tǒng)的支付方式下,醫(yī)院按向病人提供的服務(wù)項目收費,項目越多越貴自然收費越高。這些都是管理體制存在缺陷、醫(yī)生和病人的道德風險所導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)的過度利用而產(chǎn)生的費用上漲。同時作為醫(yī)療保險機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的第三方所能起到的作用只是對賬單進行審查監(jiān)督,無法控制到具體的醫(yī)療費用。醫(yī)療保險費用支付方式經(jīng)過完善,由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變,使醫(yī)院獲得的醫(yī)療保險基金變成了一個固定的數(shù)值。這樣可以有效地規(guī)避醫(yī)療服務(wù)提供者因道德風險所導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)的過度利用而產(chǎn)生的費用上漲。

13完善的醫(yī)療保險費用支付方式有利于提高服務(wù)質(zhì)量

傳統(tǒng)的費用支付方式下,按醫(yī)方給病人提供的服務(wù)項目收費,促使醫(yī)方對患者提供大量服務(wù),有些是患者并不需要的,確實保證了醫(yī)療服務(wù)的可及性。但是醫(yī)方提供過量的服務(wù),造成醫(yī)療費用的非合理上漲,對患者會造成一些不利的經(jīng)濟負擔。醫(yī)療保險費用支付方式經(jīng)過完善后,總額預(yù)付制使得醫(yī)院獲得的醫(yī)療保險金額變成了一個固定的數(shù)值,促使了醫(yī)方通過提高醫(yī)生的技術(shù)水平,優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量,合理利用醫(yī)院的資源,減少昂貴藥物和高端設(shè)備的使用來獲得利益最大化。

2促進我國醫(yī)療保險費用支付方式改革的建議

我國可以借鑒其他國家的制度再根據(jù)我國國情進行一定的改進,從而通過醫(yī)療保險支付方式的改革來推動整個醫(yī)療保險制度整體向前發(fā)展。

21合理確定被保險人的自付比例

數(shù)據(jù)顯示,目前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的住院醫(yī)療費用報銷比例總體約占70%。因為實行醫(yī)療項目、起付線和封頂線等嚴格醫(yī)療保險給付控制。我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金連年出現(xiàn)大量的結(jié)余(《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》)。我國醫(yī)保統(tǒng)籌基金大量結(jié)余未能得到充分的利用,居民的醫(yī)療保障需求也沒有得到滿足,導(dǎo)致很多經(jīng)濟較困難的民眾無法支付昂貴的大病費用,因而不能享受充分醫(yī)療。這點可借鑒國外針對不同群體發(fā)展不同類型的參保人,分類在繳費比例、待遇給付和服務(wù)等方面分別進行安排。這些對改變我國當前?？畈粚Ｓ玫那闆r有一定的借鑒意義。

22整合資源,發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系

第一,開放政策,令民間資本也可以參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè),鼓勵民間對社區(qū)醫(yī)院的捐助。第二，可鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體開辦社區(qū)醫(yī)療診所。第三,宣傳社區(qū)醫(yī)院,鼓勵群眾小病、普通病癥先去社區(qū)醫(yī)院就診,這樣可以解決大醫(yī)院排隊掛號擁擠不堪的現(xiàn)象,讓更多的患者能夠獲得及時的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),提高服務(wù)效率。

23完善醫(yī)療監(jiān)督體系

加強醫(yī)方在為患者提供服務(wù)的過程時的監(jiān)督和管理。設(shè)立一個單位,例如臺灣醫(yī)院的主管單位是“健保局”。讓患者在遇到不公平、不公正待遇的時候可以到該地投訴。而該單位也應(yīng)發(fā)展自己的信息系統(tǒng)檢查醫(yī)院平時的服務(wù)工作,若有違規(guī)之處,給予相應(yīng)的懲罰。

24提高政府衛(wèi)生支出比例

2000年,我國政府衛(wèi)生的支出僅僅占到政府總支出的11%,2007年的政府衛(wèi)生投入也才占政府總支出的99%。對于實施社會醫(yī)療保險的國家來說,我國政府投入占政府總支出不到10%。迫切需要政府提高衛(wèi)生支出比例,促進我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,加強醫(yī)方和醫(yī)療保險機構(gòu)的合作,從而有效地解決當前醫(yī)療保險費用過快增長的問題。

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