任凱 閆梅

［摘要］目的：以河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院為例,通過了解洛陽市公立醫(yī)院的改革過程,分析改革所需條件,探討改革中存在問題,提出完善治理結(jié)構(gòu)的建議。方法：對(duì)河南科技大學(xué)第一、第二附屬醫(yī)院采用調(diào)查問卷法進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。在對(duì)第二附屬醫(yī)院調(diào)研時(shí),采用深度訪談法,訪談理事、監(jiān)事成員。存在問題：法人治理結(jié)構(gòu)形式化；法人治理結(jié)構(gòu)不清晰；改革外部環(huán)境不完善；政府補(bǔ)償機(jī)制不到位；醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)單一化。完善對(duì)策：政府加大補(bǔ)償力度,實(shí)行精細(xì)核算,優(yōu)化政治環(huán)境,引入多元化辦醫(yī)機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制；醫(yī)院堅(jiān)持完善理事會(huì)法人治理結(jié)構(gòu),引入問責(zé)機(jī)制,引入多方利益相關(guān)者。

［關(guān)鍵詞］洛陽市;公立醫(yī)院;法人治理結(jié)構(gòu)

［中圖分類號(hào)］R1973［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1005-6432（2014）24-0074-03

在各試點(diǎn)地區(qū)紛紛對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行改革的大背景下,河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院作為洛陽市公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革的首家試點(diǎn)單位,進(jìn)行了為期兩年的改革。改革范圍涵蓋建立“三會(huì)一層”的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu),調(diào)整政府等外部治理結(jié)構(gòu)和建立特色績效管理等治理機(jī)制［1］。其中改革的重點(diǎn)在于治理結(jié)構(gòu)方面的改革。從調(diào)整政府與醫(yī)院之間、政府部門之間、醫(yī)院內(nèi)部各層級(jí)之間的關(guān)系方面著手,通過對(duì)治理結(jié)構(gòu)的改革,旨在保持公益性前提下提高公立醫(yī)院的效益效率。在改革完成一年之后,結(jié)合洛陽市實(shí)際情況,圍繞其改革流程、改革后組織結(jié)構(gòu)、改革成效及預(yù)期效果、改革中遇到的困難,和改革尚且需要具備的條件進(jìn)行調(diào)查。

同時(shí)通過與未改革公立綜合性醫(yī)院同期狀況的對(duì)比,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)問題,提出改進(jìn)問題的方式方法。

1資料與方法

采用調(diào)查問卷的方法,并運(yùn)用SPSS軟件對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行處理,從患者角度調(diào)查改革的公益性效果。

調(diào)查問卷的發(fā)放范圍覆蓋了河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院和一家未進(jìn)行改革的綜合性公立醫(yī)院(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)的患者,共發(fā)放調(diào)查問卷300份,回收290份,有效問卷288份。回收率9667%,有效率96%。根據(jù)患者在就診過程中可能對(duì)醫(yī)院滿意度產(chǎn)生影響的因子,設(shè)計(jì)調(diào)查問卷,并將統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)采用因素分析法、獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)。得出結(jié)論,在理想狀態(tài)下,只考慮法人治理結(jié)構(gòu)改革的影響因素,進(jìn)行法人治理結(jié)構(gòu)改革的公立醫(yī)院患者滿意度稍高于未改革的公立醫(yī)院,但差異性不太明顯。

醫(yī)院患者綜合滿意度數(shù)據(jù)表很滿意滿意一般不滿意法人治理改革23%50%23%4%非改革22%45%29%5%

采用深入訪談法訪談理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)成員,結(jié)合實(shí)地觀察法,從參與改革主要成員的角度出發(fā),根據(jù)其實(shí)際體會(huì),獲取對(duì)改革評(píng)價(jià)的第一手資料。

在被訪談人員知情同意的前提下,共進(jìn)行訪談12次,其中對(duì)內(nèi)部理事訪談6次,對(duì)外部理事訪談2次,對(duì)監(jiān)事成員訪談4次。在訪談過程中著重從成員對(duì)法人治理改革的理解與了解程度、成員參與改革的活動(dòng)、對(duì)改革的感觸與其對(duì)改革前后變化的理解這些角度,進(jìn)行深入訪談。

2改革模式

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革模式圖

21政府設(shè)立出資人代表

洛陽市將衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部功能切割,在2010年8月設(shè)置了醫(yī)院管理局這一副縣級(jí)部門,作為出資人代表。

22成立理事會(huì)

理事會(huì)屬于決策機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)醫(yī)院事項(xiàng)決策,向舉辦單位報(bào)告工作。理事會(huì)成員由社會(huì)人士和組織委派衛(wèi)生局、醫(yī)管局、財(cái)政局等相關(guān)政府職能部門人員兼任,組成9位外部理事,由院長、院黨委書記等院內(nèi)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)兼任,組成8位內(nèi)部理事。

23成立監(jiān)事會(huì)

監(jiān)事會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院日常工作。監(jiān)事會(huì)成員由醫(yī)院內(nèi)部工會(huì)、紀(jì)檢等相關(guān)監(jiān)督部門的領(lǐng)導(dǎo)兼任。

24政府監(jiān)督職能

衛(wèi)生行政部門主辦公共衛(wèi)生事業(yè),對(duì)醫(yī)管局和醫(yī)院進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。同時(shí)醫(yī)管局作為出資人的代表,對(duì)醫(yī)院也進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率的評(píng)估與監(jiān)督。

3存在問題

在進(jìn)行訪談過程中發(fā)現(xiàn),理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)成員對(duì)改革有益于醫(yī)院的發(fā)展這一點(diǎn),在思想認(rèn)識(shí)上是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的。正如一位領(lǐng)導(dǎo)所說：“在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院管理體制中,國家作為公立醫(yī)院的舉辦者,既擁有公立醫(yī)院的所有權(quán),又干涉醫(yī)院的經(jīng)營,同時(shí)還具有監(jiān)督權(quán)力的責(zé)任,好比既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員,又當(dāng)教練員和裁判員。這種體制使得政府的行政行為與醫(yī)院的經(jīng)營行為混在一起,管辦不分、政事不分,不但弱化了所有權(quán)的管理,也不利于醫(yī)院經(jīng)營權(quán)的落實(shí)?！彪m然改革在思想上統(tǒng)一,但由于客觀情況,改革中也存在不容忽視的問題。

31法人治理結(jié)構(gòu)形式化

311“冠名”理事會(huì),實(shí)際權(quán)力仍歸屬于院領(lǐng)導(dǎo)班子

雖然在理事會(huì)中有大多數(shù)的外部理事成員,但分析外部理事的組成,不難發(fā)現(xiàn)是由政府委派的一些組織部門的領(lǐng)導(dǎo)兼任和社會(huì)人士兼任。由于兼任的性質(zhì),使得外部理事在醫(yī)院管理方面缺乏時(shí)間和相關(guān)的專業(yè)知識(shí)。從而這些外部理事多是從與其本職工作相關(guān)的領(lǐng)域?qū)︶t(yī)院的管理提出意見。而相反,內(nèi)部理事是由院高層領(lǐng)導(dǎo)兼任,比較熟悉醫(yī)院的運(yùn)營管理。因而由于信息的不對(duì)稱性,實(shí)際的決策權(quán)歸屬于內(nèi)部理事,從而,實(shí)際的權(quán)力仍掌握在院領(lǐng)導(dǎo)班子手中。實(shí)際上是“換湯不換藥”。

312職位特殊性,監(jiān)事會(huì)監(jiān)督作用不到位

監(jiān)事會(huì)是由醫(yī)院本職工作有監(jiān)督性質(zhì)部門的領(lǐng)導(dǎo)兼任。這些領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院中屬于中層領(lǐng)導(dǎo)層次。監(jiān)事會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院的日常運(yùn)營,但由于職位的尷尬性,決定了下級(jí)領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督不了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。因此,監(jiān)督的作用僅限于醫(yī)院職工。換而言之,監(jiān)事會(huì)的監(jiān)督作用落實(shí)不全面,無法監(jiān)督理事會(huì),監(jiān)事會(huì)成員仍只是在做原來的本職工作。

313現(xiàn)階段改革限于結(jié)構(gòu)框架,具體實(shí)施細(xì)則不清晰

現(xiàn)階段的改革是在模仿國有制企業(yè)的改革,只是簡單建立“三會(huì)一層”,將各權(quán)利劃分開來。但在具體實(shí)施的細(xì)則上,醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)仍不清晰。［2］

32法人治理結(jié)構(gòu)不清晰

321產(chǎn)權(quán)不清導(dǎo)致“缺位”“越位”現(xiàn)象

由于上述理事會(huì)的決策權(quán)歸屬于院領(lǐng)導(dǎo)班子,同時(shí)理事會(huì)代表著所有權(quán),領(lǐng)導(dǎo)班子代表經(jīng)營權(quán)。所以所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)界定不清,弱化了出資人地位。政府出資人地位缺失,領(lǐng)導(dǎo)班子代替行使所有者權(quán)利。

322產(chǎn)權(quán)不清導(dǎo)致“錯(cuò)位”“不到位”現(xiàn)象

改革的特征是要求醫(yī)院自主管理,政府行使出資人的權(quán)利和行業(yè)監(jiān)管的職能。擁有經(jīng)營控制權(quán)的主要標(biāo)準(zhǔn)是擁有人事權(quán)和財(cái)權(quán)。而醫(yī)院長久以來的行政事業(yè)化,使得這兩項(xiàng)權(quán)利不能完全具備。人事管理行政化,管理權(quán)限分別控制在組織部門和政府勞動(dòng)人事部門手中。調(diào)查中得知,醫(yī)院自主的人事權(quán)大概只有20%。在財(cái)產(chǎn)控制權(quán)方面,醫(yī)院沒有獲得實(shí)際審批日常經(jīng)營預(yù)算的權(quán)利,不具備獨(dú)立的財(cái)權(quán)。而實(shí)際的財(cái)權(quán)仍在政府手中。但在重大投資項(xiàng)目決策時(shí),政府并未行使出資人的權(quán)利,相反,將重大投資項(xiàng)目的決策權(quán)交給醫(yī)院自主管理。政府與醫(yī)院之間的錯(cuò)位與不到位現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。醫(yī)院仍未擺脫行政化特點(diǎn),兩權(quán)分離并未徹底實(shí)施。長此以往,會(huì)影響醫(yī)院的自主經(jīng)營。

323傳統(tǒng)行政事業(yè)單位的權(quán)利范圍不明確

傳統(tǒng)的行政事業(yè)單位職工代表大會(huì)權(quán)利、工會(huì)權(quán)利與政府組織權(quán)利范圍劃分不清［3］。

324權(quán)責(zé)不明晰、不對(duì)等

調(diào)查中得知存在治理機(jī)制不完善的問題。有這樣一種現(xiàn)象：干得好,無獎(jiǎng)勵(lì)；干得差,無追責(zé)。權(quán)責(zé)不對(duì)等會(huì)造成在某些問題上無人做主,或是無人負(fù)責(zé)。

33改革外部環(huán)境不完善

331政府醫(yī)院權(quán)利博弈

政府沒有適當(dāng)放權(quán),醫(yī)院權(quán)利受限。正如上述的醫(yī)院缺乏人事權(quán)和財(cái)權(quán)。

332政府部門之間博弈

衛(wèi)生系統(tǒng)切割部分職能,分給醫(yī)院管理局。設(shè)立醫(yī)院管理局為出資人代表。衛(wèi)生行政部門主辦公共衛(wèi)生事業(yè),對(duì)醫(yī)管局和醫(yī)院進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。同時(shí)醫(yī)管局作為出資人的代表,對(duì)醫(yī)院也進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率的評(píng)估與監(jiān)督。涉及衛(wèi)生管理系統(tǒng)與醫(yī)管局的權(quán)利博弈,二者均不完全擁有對(duì)醫(yī)院的絕對(duì)領(lǐng)導(dǎo)權(quán),二者都為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)部門。如此,容易出現(xiàn)多頭領(lǐng)導(dǎo)的問題,降低整體的管理效率。實(shí)際上,衛(wèi)生管理系統(tǒng)部分控制醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)。因此,醫(yī)院的實(shí)際領(lǐng)導(dǎo)仍是衛(wèi)生系統(tǒng)。同時(shí)醫(yī)管局作為出資人代表,權(quán)利、作用如何體現(xiàn),尚未有確切的定論,設(shè)置醫(yī)管局是會(huì)否降低管理效率也尚不確定。

333政府其他部門尚未協(xié)同醫(yī)院營造一個(gè)良好的辦醫(yī)環(huán)境

近年來醫(yī)鬧風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)患關(guān)系緊張等問題凸顯。政府其他部門沒有協(xié)同醫(yī)院創(chuàng)造一個(gè)整體良好環(huán)境,來降低醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)。

改革的良好外部環(huán)境,不是醫(yī)院通過自身的改革就能完成的,需要全體社會(huì)各部門的共同配合。僅將改革局限在單獨(dú)醫(yī)院的層面上,不僅不能達(dá)到預(yù)期效果,還可能對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)其他部門產(chǎn)生不利影響［4］。

34政府補(bǔ)償機(jī)制不到位

政府辦醫(yī)目標(biāo)局限,支持力度有限,影響醫(yī)院長久發(fā)展。正如上所述,目前仍是行政化主導(dǎo)醫(yī)院,經(jīng)營目標(biāo)行政化。政府辦醫(yī)目標(biāo)過于追求公益性,要求基本藥物零差價(jià),讓利于民。這一舉措有益于大眾,但同時(shí)意味著醫(yī)院的利潤空間被急劇壓縮,需要政府財(cái)政支持。而且公民醫(yī)療需求在持續(xù)增長,需要政府同等節(jié)奏地大力支持。但目前政府的補(bǔ)貼增長具有不確定性,醫(yī)院倍感壓力。

35醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)單一化

在調(diào)查中得知,目前醫(yī)院資本主要是國有,即使醫(yī)院職工以繳納風(fēng)險(xiǎn)保證金的形式入股,但由于一些特殊性,醫(yī)院產(chǎn)權(quán)仍以國家資產(chǎn)為主導(dǎo)。產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)單一,沒有其他利益相關(guān)者,容易造成“一家獨(dú)大”的現(xiàn)象。不利于規(guī)范治理結(jié)構(gòu),不利于促進(jìn)“三權(quán)分立”的實(shí)際形成。

4結(jié)論

由上述存在的問題中可以看出,所有問題的癥結(jié)在于權(quán)責(zé)范圍沒有徹底明晰。故很可能是目前最適當(dāng)?shù)墓⑨t(yī)院治理方式的問責(zé)機(jī)制等［5］不能很好實(shí)施。原則上,進(jìn)行“三權(quán)分立”改制后就不應(yīng)該存在諸如產(chǎn)權(quán)不清之類的問題,但實(shí)際上目前的改革局限于組織形式上的靜態(tài)變革。行政事業(yè)體制運(yùn)行由來已久,在短期內(nèi)動(dòng)態(tài)地徹底改變不太現(xiàn)實(shí)。但可以不斷優(yōu)化政治環(huán)境［6］,在現(xiàn)階段針對(duì)具體問題,有針對(duì)性地提出完善的對(duì)策。

41政府加大補(bǔ)償力度,實(shí)行精細(xì)核算,優(yōu)化政治環(huán)境,引入多元化辦醫(yī)機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制政府應(yīng)首先加大補(bǔ)償力度,確保醫(yī)院正常運(yùn)作,減輕運(yùn)作負(fù)荷。根據(jù)調(diào)查,目前醫(yī)療收費(fèi)存在的問題是,基本醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)低于成本,高技術(shù)醫(yī)療收費(fèi)遠(yuǎn)高出成本。政府應(yīng)實(shí)行精細(xì)化核算,綜合權(quán)衡考量各方利益。同時(shí)完善醫(yī)院外部環(huán)境,逐漸明晰權(quán)責(zé)范圍,適當(dāng)劃分權(quán)利,減少多方力量博弈。

42醫(yī)院堅(jiān)持完善理事會(huì)法人治理結(jié)構(gòu),引入問責(zé)機(jī)制,引入多方利益相關(guān)者完善章程條款,確保權(quán)責(zé)對(duì)等,用治理機(jī)制輔助具體實(shí)行。在資本結(jié)構(gòu)方面,實(shí)行股權(quán)結(jié)構(gòu)多元化。

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［基金項(xiàng)目］河南科技大學(xué)SRTP項(xiàng)目(資助號(hào)：2013186)。