和心 楊帆

［摘要］醫(yī)療保障作為社會(huì)保障制度的重要組成部分,對(duì)社會(huì)的穩(wěn)定和發(fā)展至關(guān)重要。目前,關(guān)于我國(guó)醫(yī)療保障制度的研究已經(jīng)成為研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障基金管理的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析,并從管理體制、籌資機(jī)制、支付方式等方面對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障基金管理制度的改革提出建議。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保障；基金管理；現(xiàn)狀；對(duì)策

［中圖分類號(hào)］R1971;F8426［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1005-6432（2014）24-0059-02

2009年4月6日,《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺(tái),這是一份旨在實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綱領(lǐng)性文件,中國(guó)新一輪醫(yī)改就此翻開新的一頁(yè)。新醫(yī)改方案將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)明確為公共產(chǎn)品,并把建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度作為我國(guó)2009—2011年醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一,2012年3月,國(guó)務(wù)院印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》,進(jìn)一步提出了堅(jiān)持?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則,以農(nóng)村為重點(diǎn),建立全民基本醫(yī)保體系。

1我國(guó)醫(yī)療保障基金管理制度的現(xiàn)狀分析

目前,我國(guó)醫(yī)療保障體系包括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)醫(yī)療救助。中國(guó)醫(yī)療保障體系改革經(jīng)歷了大約二十多年的探索,取得了一些成績(jī),但仍困難重重。概括起來(lái),主要存在以下幾大突出矛盾。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)差異較大,各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、統(tǒng)籌層次、醫(yī)保管理水平和運(yùn)行效率等不同,因此,改革步伐不一致。在有些醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)較豐富的省市,形成了各具特色的基金管理方式典型。

11基金籌集過(guò)程中存在較多問(wèn)題

當(dāng)前,醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳方式有多種,包括上門收繳、滾動(dòng)收繳、協(xié)議委托等,在醫(yī)療保險(xiǎn)剛開始運(yùn)行的時(shí)候,由于不同的地區(qū)情況不同,因此多樣的收繳方式基本可行；然而隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善,多樣的收繳方式必然會(huì)帶來(lái)基金管理上的困難。同時(shí),在收繳資金的時(shí)候,還會(huì)面對(duì)基金籌資成本過(guò)高的問(wèn)題。在每年的資金收繳時(shí)期,相關(guān)部門比如財(cái)政部門、衛(wèi)生系統(tǒng)、銀行等都需要提供一定的人力、物力、財(cái)力,籌資成本較高。

部分地區(qū)還存在著財(cái)政資助資金不能按時(shí)到位的問(wèn)題,在發(fā)放財(cái)政資金補(bǔ)助時(shí),需要對(duì)具體參合人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),再根據(jù)統(tǒng)計(jì)的人數(shù)由中央到地方各級(jí)層層撥付資金,所需時(shí)間較長(zhǎng),影響了資金到位的及時(shí)性。有些地方財(cái)力有限,也妨礙了資金足額、準(zhǔn)時(shí)地到達(dá)基金賬戶。還有部分地區(qū)存在截留、擠占基金的問(wèn)題,違規(guī)將醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中產(chǎn)生的業(yè)務(wù)費(fèi)用、工作經(jīng)費(fèi)等項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶,基金用途的合理性與合法性得不到保證。

12基金結(jié)余問(wèn)題突出

在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用與分配過(guò)程中,由于一些原因,導(dǎo)致基金的大量結(jié)余。雖然從當(dāng)前看,基金結(jié)余是因?yàn)榛饠?shù)額較大的緣故,但從長(zhǎng)期來(lái)看,醫(yī)療保險(xiǎn)基金也有可能出現(xiàn)基金超支。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求利益違規(guī)操作,采取小病大治、延長(zhǎng)住院時(shí)間等方法,誘使醫(yī)療消費(fèi),在很大程度上增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力,造成基金的大量超支。部分地方政府為了保證收支平衡,對(duì)于報(bào)銷條件要求較為苛刻,報(bào)銷流程復(fù)雜,使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)“惜付”現(xiàn)象,不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效使用。以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為例：一些農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的理解存在誤解,擔(dān)心自己所繳納的費(fèi)用供他人使用,采用向無(wú)法參合農(nóng)民出租或出借醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療證、幫他人購(gòu)藥等辦法套出醫(yī)療基金,增加了基金支付的可能,對(duì)基金的正常支付造成了嚴(yán)重的影響。

13新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建設(shè)不到位

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面的擴(kuò)大、參合率的提高、籌資標(biāo)準(zhǔn)的上調(diào)以及籌資渠道的拓寬,醫(yī)療保險(xiǎn)基金額度也在不斷地增加。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金規(guī)模較大,涉及環(huán)節(jié)較多,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金金額的增加,基金會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)量必然會(huì)增加,不可能再單純地依靠人工來(lái)完成煩瑣復(fù)雜的會(huì)計(jì)核算,必須引入信息管理系統(tǒng)。然而,部分地區(qū)雖然配置了計(jì)算機(jī)等硬件設(shè)備,但并不重視管理軟件的開發(fā),沒(méi)有形成信息化網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái),主要還是依靠手工操作,審核程序復(fù)雜,效率低下,難以實(shí)現(xiàn)基金的會(huì)計(jì)電算化管理,導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理水平低下。

2我國(guó)醫(yī)療保障支付制度改革建議

新醫(yī)改意見明確“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,完善支付制度,積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式,建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制?！薄笆濉贬t(yī)改規(guī)劃要求“改革完善醫(yī)保支付制度,加大醫(yī)保支付方式改革力度,增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用?！庇纱丝梢?未來(lái)支付方式改革的趨勢(shì)是由后付制向預(yù)付制,單一式向混合式轉(zhuǎn)變,從而控制醫(yī)療支出、提高服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為,實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A。

21運(yùn)用談判機(jī)制推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革

結(jié)合我國(guó)醫(yī)保支付制度改革的現(xiàn)狀,借鑒國(guó)內(nèi)外支付制度改革的經(jīng)驗(yàn),對(duì)醫(yī)保支付制度的改革提出建議和思考。只有將支付制度改革與醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)及醫(yī)院內(nèi)部分配機(jī)制改革緊密聯(lián)系在一起,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本的同時(shí)提高自身經(jīng)濟(jì)報(bào)酬,才能確保各方利益共贏,從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用,保證服務(wù)質(zhì)量。

22要狠抓內(nèi)部審核力度

逐漸形成科室和醫(yī)務(wù)工作者自我審核檢查、自我約束機(jī)制,由此來(lái)間接協(xié)助建立與醫(yī)保規(guī)定相掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)院要設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu),本著“圍繞中心、突出重點(diǎn)”的原則制訂醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范和內(nèi)部審計(jì)制度,用制度規(guī)范來(lái)指引內(nèi)審工作,統(tǒng)一規(guī)范內(nèi)部審計(jì)工作的內(nèi)容和形式、方法。內(nèi)部管理制度應(yīng)涵蓋財(cái)務(wù)管理、基金監(jiān)督和統(tǒng)計(jì)報(bào)表等范疇,全面監(jiān)督和評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流動(dòng)使用情況,特別應(yīng)關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、保值、增值情況并給予客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。在醫(yī)療服務(wù)中,要重點(diǎn)考核合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)和提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面,自覺(jué)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

23完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系

首先要完善基金管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu),應(yīng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金理事會(huì),這個(gè)理事會(huì)獨(dú)立于基金高層管理部門之外,主要負(fù)責(zé)重大計(jì)劃和決策的制定或?qū)徟约皩?duì)管理部門監(jiān)督評(píng)價(jià)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金理事會(huì)應(yīng)由客觀公正、了解醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)及其風(fēng)險(xiǎn)的人或?qū)＜覙?gòu)成。其次要完善基金的外部監(jiān)管體系,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部監(jiān)管主要包括行政主管部門監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督和專門監(jiān)督等,監(jiān)管主體包括財(cái)政部、審計(jì)部、基金監(jiān)督委員會(huì)、衛(wèi)生主管部門、社會(huì)公眾等。在對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行設(shè)置時(shí),要清楚不同機(jī)構(gòu)的監(jiān)管責(zé)任,將分管具體事務(wù)的人員責(zé)任落實(shí)到位,確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)控到位。此外,完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系,還要加強(qiáng)審計(jì)工作,并建立完善的報(bào)告機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)外監(jiān)督都需要審計(jì)做基礎(chǔ),對(duì)基金的審計(jì)有內(nèi)部審計(jì)、社會(huì)審計(jì)和國(guó)家審計(jì),不同類型的審計(jì)側(cè)重點(diǎn)不同,可以協(xié)同發(fā)揮作用,確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康高效運(yùn)行。

24建立高覆蓋性的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理網(wǎng)絡(luò)

實(shí)現(xiàn)信息的集中管理,才能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度的開展和管理的需要。很多地方實(shí)施了“一卡通”工程,在一定程度上緩解了報(bào)銷難的問(wèn)題,同時(shí),商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保險(xiǎn),起到了“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的作用,滿足患者多層次的醫(yī)療保障需求,這對(duì)參保患者的健康保障水平提升有重要作用。

此外,加強(qiáng)基金的分配與使用管理,應(yīng)從制度上加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,規(guī)范各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)手續(xù),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷操作規(guī)程、醫(yī)療質(zhì)量、一次性醫(yī)療用品使用、合理用藥及診療等的監(jiān)督與檢查。嚴(yán)肅處理違紀(jì)違規(guī)等行為,防止過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生,實(shí)現(xiàn)基金基本收支平衡。另外,地方財(cái)政部門可與銀行進(jìn)行溝通,在遵守相關(guān)原則的基礎(chǔ)上,要求銀行提供個(gè)性化金融服務(wù),做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的理財(cái)服務(wù),保證基金的保值增值。

3結(jié)論

工作在醫(yī)療保障戰(zhàn)線上的同仁們?nèi)沃氐肋h(yuǎn),我們要不斷完善自身的專業(yè)知識(shí),為醫(yī)療保障基金管理事業(yè)的實(shí)施添磚加瓦。相信,在各相關(guān)單位和部門的不懈努力下,醫(yī)療保障基金管理制度會(huì)更加完善,能夠更好地為群眾服務(wù),為構(gòu)建和諧社會(huì)和實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國(guó)夢(mèng)貢獻(xiàn)力量。

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