段小蘭

【摘要】目的 探究疤痕子宮合并胎盤植入的因素及診治方式，為后期臨床治療提供參考。方法 回顧性分析48例疤痕子宮合并胎盤植入患者的臨床資料中孕周、年齡、臨床診治、圍生期結(jié)局、胎盤前置率、影像學(xué)檢出率等。結(jié)果 疤痕子宮與胎盤植入合并發(fā)生率為0.62%，30歲以上孕婦為81.25%，植入性胎盤31.25%，穿透性胎盤41.67%；超聲與MRI診斷敏感度為44.71%、48.54%；胎盤位于前壁者75.00%，中央型胎盤前置者66.67%。結(jié)論 胎盤植入的危險(xiǎn)因素是疤痕子宮，其產(chǎn)前診斷困難，對(duì)患者危害大。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療，及時(shí)采取對(duì)應(yīng)措施，減少產(chǎn)后出血和患者死亡率。

【關(guān)鍵詞】疤痕子宮；胎盤植入；處理措施；臨床分析

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）10-0067-02

胎盤植入指因子宮底蛻膜不良發(fā)育或者創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺損等因素導(dǎo)致的胎盤絨毛穿透或侵入子宮肌層。剖宮產(chǎn)后切口鄰近子宮內(nèi)膜生長較差，肌層會(huì)漸漸被纖維組織代替，孕囊于此著床后極易引起胎盤植入或前置胎盤，導(dǎo)致產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)出血，有時(shí)還需行子宮切除。筆者特于2011年1月-2012年5月期間對(duì)我院收治的48例疤痕子宮并胎盤植入患者進(jìn)行研究，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2011年1月-2012年5月期間總分娩和排胎病例數(shù)為7695例，其中胎盤植入者96例，疤痕子宮者698例，疤痕子宮并胎盤植入者48例，占胎盤植入的50%，占疤痕子宮的6.88%。48例患者中，年齡大于35者14例，30-35歲間者25例，小于30歲者9例；妊娠次數(shù)：2次者23例，3次者17例，4次及以上者8例；48例患者均有剖宮產(chǎn)史，其中2次及以上者6例；有人工流產(chǎn)史者22例（45.80%）；其中合并胎盤前置者38例（79.17%），胎盤位于前壁者36例（75.00%），中央型胎盤前置者32例（66.67%）。

1.2臨床癥狀和診斷

48例患者中22例合并胎盤前置者均有產(chǎn)前出血癥狀，其余26例患者無異常。產(chǎn)前診斷：行B超診斷者19例，MRI診斷者13例，B超與MRI聯(lián)合診斷者16例，經(jīng)手術(shù)確診顯示B超診斷敏感度為44.71%，MRI診斷敏感度為48.54%。術(shù)中診斷48例，其中15例植入性胎盤，20例穿透性胎盤，13例粘連性胎盤；41例患者均經(jīng)病理學(xué)診斷確診，術(shù)中診斷符合率100%。

1.3數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)的收集與處理均由我院數(shù)據(jù)處理中心專門人員進(jìn)行，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性與科學(xué)性。初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行邏輯校對(duì)與分析。

2結(jié)果

2.1本組患者圍生期結(jié)局，詳見表1.

2.2本組產(chǎn)兒情況，詳見表2.

2.3臨床處理

本組48例患者中44例患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例患者孕期6+月合并中央型胎盤前置行剖宮取胎，3例患者由陰道分娩或者排胎。其中子宮動(dòng)脈結(jié)扎者22例，宮腔堵塞12例，介入治療后行清宮術(shù)者3例，子宮切除者16例：其中穿透性胎盤13例，植入性胎盤3例。

3結(jié)論

3.1引起疤痕子宮并發(fā)胎盤植入的因素分析

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，胎盤植入的發(fā)生率為1.42%，而其在疤痕子宮產(chǎn)婦中的發(fā)病率高達(dá)12%[1]。胎盤種植與絨毛組織侵入能力和蛻膜反應(yīng)之間的平衡密切相關(guān)，因蛻膜發(fā)育不全或者蛻膜損傷，導(dǎo)致絨毛在孕卵著床后入侵子宮肌層，特別是子宮瘢痕部位最易侵入。因此，剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致胎盤植入的重要原因。張愛武等[2]學(xué)者在研究中指出，胎盤植入和前置胎盤的主要原因幾乎一致，一方面是創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺損或蛻膜發(fā)育不全，導(dǎo)致蛻膜完全性或者部分性缺乏，引起供血障礙，胎盤延伸至下段或?qū)m頸內(nèi)獲取以獲取充足養(yǎng)分；另一方面由于子宮下段內(nèi)膜薄弱，絨毛侵入后更容易形成植入胎盤。當(dāng)子宮蛻膜缺陷或缺失時(shí)無法阻止滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤，絨毛在不良組織中不能獲得良好血液供應(yīng)，容易出現(xiàn)胎盤植入。本研究中臨床資料顯示產(chǎn)婦中有人流史者占45.80%，30歲以上者占81.25%，胎盤植入的發(fā)生率為1.25%，在疤痕子宮產(chǎn)婦中的發(fā)生率為6.88%；兩者合并的發(fā)生率為0.62%，在胎盤植入中發(fā)生率為50%，在疤痕子宮中發(fā)生率為6.88%，胎盤位于前壁者75.00%，中央型胎盤前置者66.67%。因此筆者認(rèn)為30歲以上疤痕子宮妊娠婦更容易發(fā)生胎盤植入，尤其中央型胎盤前置發(fā)生率較高。

3.2臨床診斷胎盤植入的方法

根據(jù)絨毛在子宮肌層中的侵入程度，可將胎盤植入分為以下三類：①粘連性胎盤，比例約80%；②植入性胎盤，比例約15%；③穿透性胎盤，比例約5%[3]。本研究資料顯示植入性胎盤的比例為31.25%，穿透性胎盤比例為41.67%。因此疤痕子宮與胎盤植入合并發(fā)生時(shí)，穿透性和植入性胎盤的發(fā)病率明顯更高。Placenta等[4]國外學(xué)者在研究中提出，超聲檢測(cè)疤痕子宮并胎盤植入的特異性及敏感度分別為100%、91%，而MRI檢測(cè)時(shí)敏感度和特異性均為100%，同時(shí)胎盤植入的MRI分級(jí)完全正確，明顯優(yōu)于超聲檢測(cè)。目前我國主要采用超聲輔助檢查。本研究中顯示超聲、MRI檢測(cè)的敏感度分別為44.71%、48.54%，遠(yuǎn)低于國外水平。MRI檢測(cè)優(yōu)勢(shì)有成像范圍廣，腸氣、骨骼、脂肪等因素影響小，且不受胎盤位置的影響。但MRI檢查費(fèi)用高，安全性尚不明確，幽閉癥患者無法檢查，且目前對(duì)于MRI診斷胎盤植入的標(biāo)準(zhǔn)、特異性征象，及準(zhǔn)確性最高的檢測(cè)序列等均無明確標(biāo)準(zhǔn)[4]。因此，疤痕子宮與胎盤植入合并發(fā)生時(shí)穿透性及植入性胎盤的發(fā)生率較高，但目前輔助檢查手段的診斷率并不高。

3.3臨床治療

過去多采用子宮切除術(shù)治療胎盤植入，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)顯示[6]，70%患者選擇子宮切除，術(shù)后1/3的患者因產(chǎn)后大出血而死亡，其余患者幾乎喪失生育功能。目前并沒有一種理想的治療方法，處理原則主要根據(jù)置入程度、患者生育要求、術(shù)中情況等確定。本研究中，在癥狀發(fā)生前行期待治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)、出血情況，盡量接近足月妊娠，對(duì)于合并前置胎盤者按照前置胎盤處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，并給予對(duì)癥處理，例如孕足月、陰道大出血、無法抑制的子宮規(guī)律收縮等，可注射適量欣母沛、縮宮素等促進(jìn)子宮收縮，出血量大者可立即進(jìn)行人工剝離，植入面積大、出血洶涌的穿透性胎盤植入者可直接性子宮切除術(shù)。本研究結(jié)果顯示，出血量大于1000ml者占43.75%，無輸卵管損傷和死亡出現(xiàn)。筆者認(rèn)為因及時(shí)采取對(duì)癥措施、適時(shí)行子宮切除術(shù)，明顯減少了患者產(chǎn)后出血量，降低了產(chǎn)婦死亡率。

綜上所述，剖宮術(shù)是導(dǎo)致胎盤植入的危險(xiǎn)因素，且術(shù)后植入性和穿透性胎盤的發(fā)生率較高，對(duì)母嬰有極大危害。因此術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少胎盤植入發(fā)生率。術(shù)前使用輔助手段檢查胎盤植入情況，并充分預(yù)知可能發(fā)生的情況，采取預(yù)防性治療，盡量減少出血和產(chǎn)婦死亡率。

參考文獻(xiàn)：

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[2]張愛武，陳京芳.胎盤植入19例臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19（9）：1373-1374.

[3]陳潔.32例兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床分析[J].中國血液流變學(xué)雜志 ，2013，（2）：324-326.

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[5]張金娥，丁剛，徐玲等.米非司酮治療疤痕子宮早期妊娠藥流后部分胎盤淺植入52例臨床應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊），2012，（10）：272.

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