蔣晉安 鄭國(guó)璽 徐大道

【摘 要】 目的：探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡兩種路徑治療上頜竇囊腫的臨床療效。方法：選取我院收治的60例單純上頜竇囊腫患者，隨機(jī)分為兩組，30例采用上頜竇自然口路徑，30例采用下鼻道開(kāi)窗聯(lián)合纖維喉鏡，術(shù)后根據(jù)主觀癥狀及復(fù)查時(shí)鼻內(nèi)鏡下局部狀態(tài)對(duì)療效做綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果：經(jīng)下鼻道開(kāi)窗聯(lián)合纖維喉鏡路徑治愈30例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例；經(jīng)上頜竇自然口路徑治愈22例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例。兩者治愈率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有明顯差異（P<0.01）。結(jié)論：經(jīng)下鼻道開(kāi)窗聯(lián)合纖維喉鏡切除上頜竇囊腫，有效保留了鼻腔的正常結(jié)構(gòu)，可完整切除囊腫，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡；下鼻道開(kāi)窗；纖維喉鏡；上頜竇囊腫

上頜竇囊腫多為鼻竇黏膜囊腫，癥狀不明顯，出現(xiàn)頭痛、面頰部悶脹等癥狀時(shí)可手術(shù)切除。目前主要的手術(shù)方法有經(jīng)鼻內(nèi)鏡中鼻道擴(kuò)大上頜竇自然口和經(jīng)下鼻道開(kāi)窗囊腫切除術(shù)。但由于上頜竇囊腫多位于上頜竇底部及內(nèi)壁，單純經(jīng)中鼻道或下鼻道開(kāi)窗，難以完整切除囊腫，易致術(shù)后復(fù)發(fā)。我院近年來(lái)采用經(jīng)下鼻道開(kāi)窗聯(lián)合纖維喉鏡切除上頜竇囊腫，與經(jīng)中鼻道擴(kuò)大上頜竇自然口術(shù)式比較，兩者在治愈率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有明顯的差異?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年3月～2012年5月收治的單純上頜竇囊腫患者60例，其中男性36例，女性24例；年齡21～46歲；病程2個(gè)月～5年。均為首次單側(cè)發(fā)病，術(shù)前均做鼻竇水平及冠狀位CT確定囊腫位置，排除鼻腔、鼻竇的其他病變。全身及實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)手術(shù)禁忌證。隨機(jī)分為經(jīng)上頜竇自然口路徑（對(duì)照組）30例，經(jīng)下鼻道開(kāi)窗聯(lián)合纖維喉鏡路徑（實(shí)驗(yàn)組）30例。

1.2 方 法 使用Wolf鼻內(nèi)鏡、Olympus纖維喉鏡（外徑5mm、視野角彎曲度1600或900，有效長(zhǎng)度410mm）及其配套手術(shù)器械。60例患者大多在表麻下手術(shù)，對(duì)于合并鼻中隔偏曲患者則多采用全麻下手術(shù)。

鼻中隔偏曲者先行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)。實(shí)驗(yàn)組將下鼻甲前端向上方骨折，于下鼻道外側(cè)壁距下鼻甲前端1.0～1.5cm 處切開(kāi)黏膜、黏骨膜，暴露骨質(zhì)。中隔黏膜刀稍用力即可進(jìn)入上頜竇腔，擴(kuò)大骨窗至1.0cm×1.5cm大小，用鼻竇動(dòng)力系統(tǒng)切除骨窗上方黏膜，下鼻道開(kāi)窗即可完成。鼻內(nèi)窺鏡由骨窗進(jìn)入上頜竇腔找到囊腫，若囊腫位于內(nèi)上方，更換700內(nèi)窺鏡。內(nèi)窺鏡下鉗夾取囊腫后用電動(dòng)吸切器切除殘留囊壁，然后換用纖維喉鏡自下鼻道開(kāi)窗處放入，調(diào)整角度，重點(diǎn)是淚前窩及靠近上頜竇自然口處，如有囊腫殘留，則經(jīng)纖維喉鏡活檢通道處放入活檢鉗給予完整切除，輕輕復(fù)位骨折的下鼻甲。對(duì)照組經(jīng)中鼻道切除鉤突后找到上頜竇自然口，向前、后及下方充分?jǐn)U大自然口，700內(nèi)鏡下用各種角度息肉鉗切除上頜竇囊腫。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2～4d取出鼻腔填塞物，靜滴抗生素1周。出院后沖洗鼻腔，使用黏液促排劑（桃金娘油）、鼻用類(lèi)固醇激素噴鼻至少2個(gè)月。定期回院行鼻內(nèi)鏡檢查及術(shù)腔清理，及時(shí)清理水腫的黏膜和囊泡直至術(shù)腔上皮化。術(shù)后1年鼻竇CT掃描，確定有無(wú)復(fù)發(fā)。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)后6個(gè)月鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔狀態(tài)，并參考術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后1年鼻竇CT掃描情況，對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。

1.5 并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)估 以并發(fā)開(kāi)窗口閉鎖、鼻淚管損傷、出血、鼻腔粘連為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原始數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效及并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后療效及并發(fā)癥比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后療效及并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

注：實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，χ2=7.07，P<0.01。

2.2 治愈率與并發(fā)癥發(fā)生率 以術(shù)后是否復(fù)發(fā)作為治愈率的原始數(shù)據(jù)，以表1后4項(xiàng)作為并發(fā)癥發(fā)生率的原始數(shù)據(jù)，行χ2檢驗(yàn)。兩組患者治愈率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組治愈率優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組治愈率比較

表3 兩組發(fā)病率比較

3 討 論

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展，目前上頜竇囊腫切除術(shù)多在內(nèi)鏡下進(jìn)行。目前，鼻內(nèi)鏡下上頜竇囊腫手術(shù)大體有3種：經(jīng)中鼻道上頜竇自然口開(kāi)放上頜竇切除術(shù)；經(jīng)下鼻道開(kāi)窗上頜竇囊腫切除術(shù)；經(jīng)淚前窩徑路上頜竇囊腫切除術(shù)。下鼻道開(kāi)窗術(shù)適合處理內(nèi)側(cè)壁偏下、外側(cè)壁偏下及下壁的囊腫[1]。但因視野仍有盲區(qū)，對(duì)于淚前隱窩處囊腫，處理起來(lái)較為棘手。筆者認(rèn)為該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)中需要將下鼻甲及鼻淚管膜性部分向鼻腔內(nèi)側(cè)分離，易致鼻淚管損傷。該術(shù)式需要臨床醫(yī)師熟悉鼻淚管和鼻腔構(gòu)造，定位操作準(zhǔn)確，不損傷毗鄰解剖結(jié)構(gòu)[2]。因此，中小型醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院，開(kāi)展起來(lái)尚有一定難度，其推廣尚需時(shí)日。

近年來(lái)，我院采用經(jīng)下鼻道開(kāi)窗聯(lián)合纖維喉鏡行上頜竇囊腫切除術(shù)，有效地結(jié)合了硬性內(nèi)鏡及軟性內(nèi)鏡（纖維喉鏡），消除了硬性內(nèi)鏡的視野盲區(qū)，使經(jīng)下鼻道開(kāi)窗完整切除上頜竇囊腫成為可能。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)下鼻道開(kāi)窗聯(lián)合纖維喉鏡上頜竇囊腫切除術(shù)，彌補(bǔ)了硬性內(nèi)鏡視野的不足。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，手術(shù)損傷小，有效地保留了鼻竇的自然引流，彌補(bǔ)了單純經(jīng)中鼻道及下鼻道徑路手術(shù)的不足，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 王素蘭，徐志剛，胡民.鼻內(nèi)鏡下上頜竇囊腫手術(shù)45例分析[J].合肥師范學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，29（3）：100-101.

[2] 周虎軍，謝金.中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（12）：1626-1629.