王哈申其其格

【關(guān)鍵詞】 布魯氏桿菌；風(fēng)濕性心臟病

【中圖分類號(hào)】 R183.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

1 病歷摘要

患者，男性，19歲，本地區(qū)牧區(qū)蒙古族高中學(xué)生。于2013年11月26日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、大汗，全身大關(guān)節(jié)游走性疼痛伴肌痛；活動(dòng)后心悸、氣短、胸悶，夜間陣發(fā)性呼吸困難，尿少，納差，極度乏力而入住我院心內(nèi)科。入院查體：體溫39.0攝氏度，脈搏116次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。全身皮膚、粘膜蒼白，無黃染。雙側(cè)頸部頜下可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)。扁桃體無腫大。雙側(cè)頸主動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。雙肺野可聞及細(xì)小水泡音。心尖搏動(dòng)明顯彌散，呈抬舉樣。叩診心界向雙側(cè)擴(kuò)大，效率116次/分，律齊，S1低鈍，P2亢進(jìn)。心尖部可聞及Ⅲ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣聽診部傳導(dǎo)。毛細(xì)血管區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)舒張期雜音，呈噴射狀，向頸部傳導(dǎo)，聞及嘆氣樣雜音向心尖搏動(dòng)征（+），槍擊音（+）。肝大右肋緣下1.5cm。壓痛（+）。雙下肢壓痕（+）。大關(guān)節(jié)（骶髂、髖、膝）均有壓痛，輕度腫脹，活動(dòng)受限。肌肉觸痛（+）。血常規(guī)：HGB 89g/L，WBC 4.6X109/L，分類：N60%，L40%。血沉35mm/h，類風(fēng)濕因子、抗“O”、抗核抗體、肥達(dá)氏反應(yīng)、熒光法密螺旋體抗吸附試驗(yàn)均為陰性。C3：113mg%，C4：47mg%，IgG：15.0g/L，IgA：2.3g/L，IgM：2.7g/L。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，大致正常心電圖。彩色多普勒心臟超聲圖：提示全心顯著擴(kuò)大，少量心包積液，右冠狀瓣上見0.6X0.7cm強(qiáng)回聲團(tuán)，收縮期進(jìn)入主動(dòng)脈，舒張期進(jìn)左心室流出道，主動(dòng)脈還可見高速血流。胸部后前位相示：心臟呈普大型，心胸比例為0.6。肺血多，雙肺感染。

入院診斷：風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性心臟炎，主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全，合并亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心衰II度，肺部感染。

2 治療

按風(fēng)濕性心臟病、心衰給予常規(guī)治療：限鹽、抗風(fēng)濕、利尿、消炎。經(jīng)上述治療半個(gè)月，患者癥狀不緩解且加重。表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，大汗，大關(guān)節(jié)痛肌痛劇烈。下肢活動(dòng)嚴(yán)重受限。心悸，呼吸困難，端坐呼吸，咳少量紅色及暗紅色痰。尿少。發(fā)作性心前區(qū)壓榨樣疼痛，向左肩背部發(fā)散。查體：全身皮膚、粘膜蒼白加重，發(fā)紺不明顯，頸靜脈怒張，雙肺細(xì)小水泡音增多。心率120-130次/分，奔馬律。心臟雜音無改變。肝臟增大，右緣肋下2.5cm可捫及，腰骶部、雙下肢指壓痕（++）。心電圖示：胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2呈現(xiàn)QS型，S-T V1.2導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mv，S-T5下降0.05mv，考慮心肌有局限性壞死。心衰未糾正，加用西地蘭0.4mg/d，靜推，1周后仍未改善，此時(shí)分析患者癥狀不緩解，心衰進(jìn)一步加重并出現(xiàn)心肌壞死的原因，可能是診斷有誤，原發(fā)病未祛除所致。我院心內(nèi)科進(jìn)行一次全院會(huì)診。被邀我科參加會(huì)診，因我科經(jīng)常收治布魯氏桿菌病，因此采集病史時(shí)重點(diǎn)詢問牲畜接觸史?；颊呤?012年1月—2012年4月間曾接流產(chǎn)羊羔近幾十只，一個(gè)月后無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)高熱，大汗，全身大關(guān)節(jié)及肌肉疼痛，右側(cè)睪丸腫大疼痛，極度乏力、頭痛、抑郁淡漠，納差。當(dāng)?shù)啬羺^(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生診斷為：“重感冒”。予白霉素1.0/d，靜脈點(diǎn)滴7天，口服APC2片，3次/日，20天后癥狀稍緩解。以后反復(fù)發(fā)作數(shù)次，自服APC，未理會(huì)，未就醫(yī)治療。否認(rèn)既往有游走性關(guān)節(jié)疼痛病病史，2011年9月高中入校體檢，否認(rèn)發(fā)現(xiàn)心臟雜音。胸部透視示：心肺未見異常。

根據(jù)患者的生活環(huán)境，與流產(chǎn)羊羔的接觸史及體格檢查、輔助檢查及發(fā)病以來的癥狀，考慮診斷為“地方性布魯氏桿菌病，布魯氏桿菌性心臟炎”。并立即行有關(guān)檢查，結(jié)果：布氏桿菌凝集試驗(yàn)（+），效價(jià)1：600，血培養(yǎng)布魯氏桿菌強(qiáng)陽性，腰椎片示；腰骶椎融合。我科會(huì)診后診斷：“布魯氏桿菌病[1]，布魯氏桿菌性心臟炎，主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全，心衰Ⅲ度”。轉(zhuǎn)到感染科隔離治療。并重新設(shè)計(jì)治療方案：在原有糾正心衰措施基礎(chǔ)上，應(yīng)用鏈霉素1.0 bid im，多西環(huán)素0.1 bid po，利福平0.65 qd po，同時(shí)聯(lián)合用保肝藥物治療。1周后患者發(fā)熱、大汗、大關(guān)節(jié)疼痛、心悸氣短逐漸減輕，心界縮小，心率78次/分，心臟雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)無變化，心尖區(qū)雜音消失；肝臟未觸及，脾仍大。2周后癥狀進(jìn)一步改善，下床活動(dòng)，生活自理。復(fù)查心電圖：V定1、2仍呈現(xiàn)QS型，S-T v1、2、5恢復(fù)至等電位線。彩色多普勒心臟超聲示：主動(dòng)脈瓣贅生物無改變，主動(dòng)脈瓣區(qū)仍有異常血流信號(hào)。心臟各腔室均較前縮小。4周后因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。跟患者出院交待：一個(gè)療程為6周，休5-7天后再進(jìn)行第2個(gè)療程的治療，患者這種情況至少2到3個(gè)療程或者需要更長(zhǎng)的一段時(shí)間，需要定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整治療方案及療程。

3 誤診原因分析

布病是一種全球性疾病，每年有近100個(gè)國家向世界衛(wèi)生組織報(bào)告的病人超過50萬例[2]。我國主要流行于新疆、西藏、黑龍江、吉林和內(nèi)蒙古等牧區(qū)，但是各省均有病例發(fā)生。目前因防治措施有力，該病的感染率及發(fā)病率均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。臨床上較少見，而布魯氏桿菌性心臟炎更為罕見，是誤診的重要原因之一。

臨床表現(xiàn)有時(shí)以某一癥狀和體征突出，被收治時(shí)被分散到各相關(guān)科室，專科醫(yī)生知識(shí)局限，對(duì)本病特殊表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)，經(jīng)驗(yàn)不足，加之抗生素的濫用及菌體本身的變異，使其波狀熱的特征不典型[3-5]，對(duì)臨床客觀存在疑問未能追根究底，僅僅滿足于常見病的診斷，片面強(qiáng)調(diào)了發(fā)熱、游走性關(guān)節(jié)疼痛，心臟炎對(duì)風(fēng)濕熱的診斷價(jià)值也是誤診的原因。

采集病史不全面，不詳細(xì)，不嚴(yán)肅認(rèn)真。尤其是本病例有明顯地方性接觸史及典型布病癥狀的存在，未能及時(shí)全面了解這個(gè)重要線索，也導(dǎo)致誤診的重要因素。

參考文獻(xiàn)

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[5] 王淑娟，宋曉暉，孫成友，王偉濤，許金新，王志亮.規(guī)?；膛?chǎng)布魯氏桿菌病的診斷、凈化、防控[J].中國畜牧雜志，2012，（22）：38-39.