張雙

【摘 要】 總結(jié)1例小兒肝移植手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，小兒肝移植的護(hù)理關(guān)鍵在于做好周密的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、心理護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，預(yù)防并發(fā)癥，能提高手術(shù)的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 小兒；肝移植；圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒，女性，0歲11月20天，患兒出生后1+月其父母發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜明顯黃染，于醫(yī)院就診行腹腔鏡探查術(shù)，診斷為“先天性膽道閉鎖，膽汁性肝硬化，臍疝”，經(jīng)對(duì)癥治療后無(wú)緩解，患兒為行肝移植手術(shù)來我院，患兒精神可，營(yíng)養(yǎng)較差，慢性面容，皮膚鞏膜重度黃染，腹部膨隆明顯。

1.2 手術(shù)方法和轉(zhuǎn)歸 于2013年10月25日行劈裂式左肝外葉經(jīng)典原位肝移植術(shù)，臍疝修補(bǔ)術(shù)，患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，腹腔內(nèi)約400ml 淡黃色腹水，肝臟呈墨綠色，明顯萎縮，質(zhì)硬，表面凹凸不平，肝周韌帶及肝十二指腸韌帶內(nèi)見多支側(cè)支血管，仔細(xì)解剖肝門，膽道，肝固有動(dòng)脈及左右肝動(dòng)脈、門靜脈，完整移除病肝，修整供肝，分別吻合肝上下腔靜脈、下下腔靜脈、門靜脈，供肝肝總動(dòng)脈與受者肝固有動(dòng)脈吻合，吻合口完畢開放血流，血管搏動(dòng)良好，無(wú)出血、滲血，放置膽道支撐管一根。手術(shù)移植效果滿意。 術(shù)后經(jīng)精心治療護(hù)理，予抗感染、抗免疫排斥及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，患兒恢復(fù)良好，住院36天，痊愈出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患兒和家屬準(zhǔn)備 術(shù)前與患兒父母交談，詢問患兒病史，同時(shí)對(duì)家屬心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，向家屬交代手術(shù)的必要性及風(fēng)險(xiǎn)性，他們對(duì)手術(shù)的危險(xiǎn)有充分的理解，同意手術(shù)并簽字，安慰鼓勵(lì)患兒。術(shù)前完成相關(guān)檢查采集血液做常規(guī)檢查，急查血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)、出凝血時(shí)間、血型、交叉配血試驗(yàn)、全身各器官，呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)功能及肝膽影像學(xué)檢查，人類白細(xì)胞抗原（HLA抗原），作供體-受體配對(duì)選擇。術(shù)前8h禁食、4h禁飲，術(shù)前安置胃管、尿管。為患兒提供舒適安靜的休息環(huán)境，保證充足的睡眠。

2.1.2 人員準(zhǔn)備 患兒入院后，由醫(yī)務(wù)科組織全院大會(huì)診，各個(gè)科室組織精干力量嚴(yán)密協(xié)作，護(hù)理組建特護(hù)。

2.1.3 物資藥品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備術(shù)后床單元、心電監(jiān)護(hù)儀、小兒有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、微量泵、加溫器、各類輸液管注射器、三通接頭、一次性隔離衣等；術(shù)前備好所需藥品如20%人血白蛋白、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、乙肝免疫球蛋白、抗生素等。

2.1.4 病房準(zhǔn)備 患兒術(shù)后入ICU隔離單間病房，術(shù)前病房嚴(yán)格清潔，空氣消毒機(jī)消毒，病房治療車、床單元、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、注射泵等全部物資均由含氯消毒液擦拭，床上用品打包送供應(yīng)室統(tǒng)一滅菌，標(biāo)示肝移植隔離病房。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 患兒術(shù)后持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)鼻氣管插管固定在位，對(duì)于小兒肝移植患兒，在術(shù)后24小時(shí)甚至在術(shù)后幾天多是以呼吸機(jī)輔助呼吸，其主要的原因應(yīng)為小兒呼吸功能代償較差，太早拔管會(huì)引起肺不張和呼吸功能不全等，本例患兒是在術(shù)后的第三天拔出氣管插管，予以間斷無(wú)創(chuàng)通氣。主要護(hù)理措施：①密切觀察呼吸頻率、呼吸動(dòng)度、血氧飽和度、Q4h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鰣?bào)告調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，用藥情況。②保持呼吸道通暢，插管深度11cm，做好標(biāo)識(shí)，防止管道移位，小兒氣管插管細(xì)容易堵管，插管難度大，應(yīng)充分濕化氣道，適時(shí)吸痰，防止痰痂堵管，呼吸機(jī)加濕器的溫度始終保持在32-36℃，濕化療法是機(jī)械通氣療法中防止和減少并發(fā)癥，保持呼吸道通暢的一個(gè)重要措施，采用封閉式吸痰管吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次吸痰前，選用合適的小兒面罩，兩人配合進(jìn)行拍背。③保證機(jī)械通氣準(zhǔn)確的實(shí)施，防止呼吸機(jī)管道脫落、打折。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 患兒術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體液平衡，防止肺水腫的發(fā)生，護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，早期主要以動(dòng)脈壓為主，持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，作為補(bǔ)液的主要依據(jù)，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，全部輸入的液體經(jīng)液體加溫器后勻速泵入，輸注大量的低溫液體會(huì)影響小兒體溫低下，會(huì)給循環(huán)系統(tǒng)帶來很大的影響，心輸出量降低，增加了心臟作功，會(huì)引起心律失常等。

2.3 心理護(hù)理 11個(gè)月嬰兒已經(jīng)有了欲求、喜悅、厭惡、驚恐等情緒反應(yīng)，本例患兒從出生后就患病，幾乎在母親的環(huán)抱中度日，非常缺乏安全感，因此作為護(hù)理人員不能只忙于工作，要多摟抱、逗笑、撫摸患兒，讓患兒獲得安全感，經(jīng)常贊揚(yáng)患兒，拉近護(hù)患距離，用輕松的語(yǔ)氣談?wù)撍牟∏?，告訴她沒事的會(huì)好的，患兒睡眠時(shí)間，盡量減少操作治療，操作時(shí)要輕柔，盡可能減少聲響。我們還為患兒準(zhǔn)備了重量輕、無(wú)毒、衛(wèi)生、容易握持的彩色玩具，患兒住院后期，病情平穩(wěn)，每天下午允許患兒母親到床旁陪伴患兒1小時(shí)，患兒滿周歲當(dāng)天，工作人員和父母在病床前為患兒慶祝生日。

3 小結(jié)

肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，本例患兒年齡較小，術(shù)前溝通和準(zhǔn)備更為重要，術(shù)前組織全院大會(huì)診，討論一切有可能遇到的情況以及應(yīng)對(duì)方案，護(hù)理人員必須具備高度的責(zé)任心，扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，不僅有精通的重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)，而且更應(yīng)該熟練掌握兒科護(hù)理知識(shí)，才能圓滿完成護(hù)理工作，特別在管理呼吸、循環(huán)系統(tǒng)方面有著不同于成人的難度，嚴(yán)密評(píng)估和觀察病情變化，及早的預(yù)防和處理，對(duì)于并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生有很大的控制，有利于減少患者住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 周霞，蘇海濱，張敏.成人肝移植術(shù)后長(zhǎng)期管理：美國(guó)肝臟疾病和移植學(xué)研究協(xié)會(huì)2012實(shí)踐指南[J].中國(guó)肝臟病雜志（電子版），2013，5（3）：41-44.

[2] 王永娟，譚啟明.新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（專科版）下旬刊，2011，7：70-71.