高瑞芳 王曉燕

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)感染；持續(xù)腰大池引流；護(hù)理

【中圖分類號】 R473.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 AB

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。因為手術(shù)、外傷等情況可導(dǎo)致血腦屏障破壞，使顱內(nèi)感染發(fā)生的概率增加。治療顱內(nèi)感染較困難，病死率較高。腰大池引流可以將感染的腦脊液持續(xù)引流到體外，使顱內(nèi)壓力緩慢降低，刺激腦脊液分泌，使腦脊液起到不斷自身置換的作用。同時行腰大池引流術(shù)后可方便鞘內(nèi)注射，鞘內(nèi)注射抗生素優(yōu)于靜脈輸液，可增加藥物的有效濃度及縮短用藥時間。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2008年1月至2013年12月40例顱內(nèi)感染的患者，隨機分為對照組和試驗組各20例.兩組患者年齡14-74歲，女性13例，男性27例，平均47歲，其中腦出血手術(shù)后11例，顱腦外傷手術(shù)后26例，顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后3例。

1.2 病例選擇 ①術(shù)后4-7天出現(xiàn)體溫在38.5℃以上者；②血常規(guī)WBC>15×109/L者；③腦膜刺激征陽性的患者；④腰椎穿刺顯示腦脊液WBC>300×106/L者。

1.3 所有病例均行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感測定，結(jié)果顯示陽性者為4例，陰性者為36例。

1.4 病人取左或右側(cè)臥位，盡可能使身體與床面垂直，一般取L3-4間隙為穿刺間隙，嚴(yán)格無菌消毒后用2%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉成功或用20號腰穿針行腰穿檢查，若顱內(nèi)壓超過25mmHg不益置管引流。換以硬脊膜外穿刺針穿刺，見腦脊液通暢流出后，采用改良型神經(jīng)外科引流管，將引流管送致腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)約3-5cm，方向向上或下均可，觀察管內(nèi)腦脊液流出通暢后，退針后用蝴蝶翼狀固定片固定引流管，兩端通過針孔與皮膚縫合固定能有效防止患者翻身時引起的拔管、導(dǎo)管脫出等現(xiàn)象，導(dǎo)管末端設(shè)有鎖扣，拔出導(dǎo)絲管芯后，可與轉(zhuǎn)接頭鎖死，這樣就能有效的防止轉(zhuǎn)接頭處斷開、漏液等情況的發(fā)生，此外通過使用三通轉(zhuǎn)接頭可隨時留取腦脊液化驗、鞘內(nèi)注射以及閉管；將引流瓶固定在垂直的刻度尺上可以上下滑動調(diào)節(jié)高度，通過專用刻度儀精確控制引流液速度，能有效的防止因虹吸作用而引起的引流過度；引流下段的無菌引流袋配有開關(guān)閥門，且有兩種刻度，當(dāng)引流液較多時可及時放出引流液。

1.5 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：腦膜刺激征陰性，體溫降至37.1℃以下且腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)檢查連續(xù)三次正常者，閉管一天后拔管。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后，引流管平均置管時間14±1.75天；放置引流管后體溫下降明顯，平均7天體溫恢復(fù)正常，腦脊液白細(xì)胞明顯減少。

3 護(hù)理與觀察

3.1 密切觀察病情變化 嚴(yán)密觀察患者意識、生命體征、瞳孔的變化以及頭痛的程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，定期檢測患者體溫變化，必要時適當(dāng)給予物理降溫或退熱藥，檢測腦膜刺激癥狀有無改善。

3.2 妥善固定引流管 蝴蝶翼狀固定片固定引流管，兩端通過針孔與皮膚縫合固定能有效防止患者翻身時引起的拔管、導(dǎo)管脫出等現(xiàn)象，導(dǎo)管末端設(shè)有鎖扣，拔出導(dǎo)絲管芯后，可與轉(zhuǎn)接頭鎖死，這樣就能有效的防止轉(zhuǎn)接頭處斷開、漏液等情況的發(fā)生，此外通過使用三通轉(zhuǎn)接頭可隨時留取腦脊液化驗、鞘內(nèi)注射以及閉管；將引流瓶固定在垂直的刻度尺上可以上下滑動調(diào)節(jié)高度，通過專用刻度儀精確控制引流液速度，能有效的防止因虹吸作用而引起的引流過度；引流下段的無菌引流袋配有開關(guān)閥門，且有兩種刻度，當(dāng)引流液較多時可及時放出引流液。

3.3 控制適當(dāng)引流量 成人正常每天生理情況下產(chǎn)生約500ml腦脊液[2]，研究發(fā)現(xiàn)每天流量最好控制在250-350ml，引流過多時會引起低顱壓，相反引流量不足時，也起不到治療效果，感染也得不到有效控制。引流速度應(yīng)當(dāng)控制在10-15ml/h[3]，避免時快時慢，引流量的調(diào)節(jié)主要是通過下面兩種方法：①引流量調(diào)節(jié)主要是通過調(diào)節(jié)引流瓶在瓶刻度尺上的高低與頭部位置的相對高低，借助壓力差來控制腦脊液流速。當(dāng)患者頭位發(fā)生變化時，引流瓶在刻度尺上的高度也應(yīng)該做相應(yīng)的調(diào)整，這樣才能保持一定的引流量及引流速度。②引流瓶位置的調(diào)節(jié)相對比較粗糙，若需要進(jìn)行精細(xì)的流量調(diào)節(jié)可以通過腰大池引流管外接引流袋的調(diào)節(jié)閥門進(jìn)行調(diào)節(jié)。

3.4 觀察引流液的顏色和引流情況 顱內(nèi)感染者腦脊液白細(xì)胞數(shù)量及蛋白含量明顯增加可使腦脊液的凝固性增加，加之引流導(dǎo)管管徑細(xì)小，常常引起引流管堵塞。此外翻身等護(hù)理操作也容易導(dǎo)致引流管牽拉、扭曲致使引流不暢，甚至導(dǎo)致導(dǎo)管脫落，因此針對有明顯躁動患者應(yīng)采用約束帶約束及給予鎮(zhèn)靜藥物，以防止?fàn)坷蛘`拔引流管；另外搬動患者或變換體位時應(yīng)由一名護(hù)士專門負(fù)責(zé)變換引流管的位置，若發(fā)現(xiàn)引流速度降低及引流量減少且通過正常調(diào)節(jié)方式不能改善，應(yīng)積極尋找可能發(fā)生原因，首先應(yīng)檢查引流管是否有受壓、打折、脫落等情況，若有則應(yīng)做相應(yīng)處置，若沒有則需考慮是否引流管堵塞，同時匯報醫(yī)師做相應(yīng)處置（可在嚴(yán)格消毒后用無菌生理鹽水沖洗，若沖洗無效則需重新置管）。

3.5 引流管拔除的時間 通?？蓪⒁鞴茉诨颊呱砩狭糁?-12天[4]，否則發(fā)生逆行性感染的概率將大大增加，如果此時感染尚未有效控制，可以選擇其他的椎間隙重新置引流管。引流管盡可能早期拔除。拔除引流管指征為：患者體溫連續(xù)正常3天以上，無顱內(nèi)感染引起的腦膜刺激征及頭痛等癥狀，腦脊液檢測連續(xù)3天細(xì)胞數(shù)、蛋白含量正?；蚰X脊液細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次均為陰性。腰大池持續(xù)引流治療顱內(nèi)感染有確切的療效，而優(yōu)質(zhì)科學(xué)的護(hù)理可以提高治療效果，縮短治療時間，減少并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2001：203-209，736-740.

[2] 許業(yè)珍，江朝光.重癥加強護(hù)理學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：244.

[3] 陳啟龍，宋國紅，朱廣庭，等.腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（1）：54.

[4] 向進(jìn)，郭偉，呂文.持續(xù)腰穿引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦血管痙攣[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，15（14）：221-222.