王玉蓮 呂利征 崔兆金 孫維峰

【摘 要】 回歸性分析難治性結(jié)核性胸膜炎特點、治療原則，及應(yīng)用胸腔鏡治療的依據(jù)、方法和優(yōu)勢，探討難治性結(jié)核性胸膜炎治療新方法。

【關(guān)鍵詞】 難治性結(jié)核性胸膜炎；胸腔鏡

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，我國是全球22個結(jié)核病流行嚴重國家之一，也是全球27個耐多藥結(jié)核病流行嚴重國家之一。內(nèi)蒙古自治區(qū)又是全國結(jié)核的高發(fā)區(qū)[1]。

結(jié)核性胸膜炎是肺結(jié)核臨床分型之一，是多發(fā)和常見的胸膜疾病，又是胸腔積液主要病因，主要特征是單側(cè)或雙側(cè)胸膜腔不同程度積液。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率占肺結(jié)核的4.7%～17.6%，北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所統(tǒng)計：結(jié)核內(nèi)科住院患者中結(jié)核性胸膜炎占18.7%（1955～2004年），且呈增長趨勢[1]。胸膜肥厚占結(jié)核性胸膜炎的比例高達62%～69.4%[2]。

1 治療原則

規(guī)則抗結(jié)核治療、盡早排除積液，減輕或減少胸膜增厚形成。一般經(jīng)規(guī)律治療積液可在4周內(nèi)完全吸收，對于早期結(jié)核性胸膜炎，臨床治療方法有胸腔穿刺抽水、胸腔閉式引流，消滅積液腔；同時胸腔沖洗并注入抗癆、尿激酶藥物防止粘連等措施治療。胸腔內(nèi)局部注射尿激酶等抗纖維蛋白聚集藥物不能阻止胸膜肥厚的進一步發(fā)展。結(jié)核性胸膜炎急性期處理不當可導致難治性胸膜炎，表現(xiàn)為：胸腔積液持續(xù)存在并反復穿刺；胸穿感染導致中至大量胸腔積液；胸腔積液持續(xù)存在并形成分隔難以抽??； 最終致胸膜增厚并包裹積液。同時，由于患者本身或其他因素，經(jīng)治療數(shù)月甚至半年，積液仍未完全吸收，以致膿胸，胸膜肥厚形成堅硬的纖維板，嚴重影響呼吸功能。胸膜由于缺少彈性并且逐漸鈣化收緊，致使胸廓塌陷肋間隙變窄，甚至肋骨呈疊瓦狀積壓在一起，引起肋間神經(jīng)痛。雖然日后部分患者能夠接受纖維板剝脫術(shù)，但是該手術(shù)偶然性較大，纖維板剝脫程度以及范圍難以保障，術(shù)后胸腔殘腔消除情況取決于肺膨脹程度，部分患者還需要再次接受胸廓成形術(shù)。呼倫貝爾市結(jié)核醫(yī)院每年收治大量結(jié)核性胸膜炎病例為我們的課題提供了足夠的樣本，同時也積累了治療此類疾病的豐富經(jīng)驗。以往治療難治性胸膜炎患者不外乎胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物、纖溶酶類藥物，或者中心靜脈導管穿刺留置引流，國內(nèi)報道也非常多，但是實踐中效果多不理想，不能解決胸膜肥厚問題。

據(jù)統(tǒng)計，本院2010年1月～2012年1月收治結(jié)核性胸膜炎患者1358人次，平均住院天數(shù)為36d，平均住院費用為1.10萬元。其中轉(zhuǎn)為難治性胸膜炎的305例（包括轉(zhuǎn)為膿胸51例），約占23.2%，平均住院天數(shù)為57人，平均住院費用為2.25萬元人民幣?？梢钥吹诫y治性結(jié)核性胸膜炎患者住院時間、費用明顯增加，出院后服藥延長至一年以上，胸膜肥厚又嚴重影響肺功能，其中一部分需要行胸膜剝脫術(shù)。

2 腔鏡下胸科微創(chuàng)手術(shù)

這是近些年普胸外科最重要的技術(shù)發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)操作及氣管插管麻醉技術(shù)成熟，安全，可靠，手術(shù)創(chuàng)傷輕，對患者心肺功能影響較小。我院胸外科開展的胸膜剝脫、膿胸等手術(shù)較多，為胸腔鏡治療胸膜炎的手術(shù)積累了豐富的實踐經(jīng)驗。通過開胸手術(shù)我們清楚地看到，胸腔積液粘稠分隔、胸膜肥厚，殘腔內(nèi)大量纖維粘連束，這些通過保守治療不易吸收，肺呼吸功能受限很難恢復。

2011年開始，我院胸外科應(yīng)用胸腔鏡干預治療難治性胸膜炎，經(jīng)統(tǒng)計分析有明顯優(yōu)勢[3]，短期緩解呼吸困難及肋間神經(jīng)疼痛，能夠縮短此類患者在院住院時間，降低住院費用，避免反復長期檢查、穿刺、用藥。進行引流、注藥等治療，如效果不佳的話下再行外科治療有過度治療的嫌疑。另一方面，可以避免因為胸膜增厚或形成結(jié)核性膿胸而不得不行開胸手術(shù)，胸膜剝脫甚至胸廓成型術(shù)，損傷大，愈后差[2]。

選擇臨床確診的結(jié)核性胸膜炎并符合難治性患者，確診條件包括胸水常規(guī)、ADA、腫瘤脫落細胞三項指標，胸片或肺CT、超聲兩種檢查均提示胸膜增厚、胸水包裹或分隔形成。全麻下選擇患側(cè)胸壁2～3處長約1cm切口，胸腔鏡下，打通分隔，分離胸膜粘連帶，吸出胸腔積液，并送結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏，切除纖維素膜及壞死組織，仔細剝離臟、壁層胸膜表面增厚膜，將肺臟完全游離，促使肺復張，同時切除病灶送檢，直視下用操作鉗完全游離肺與前后胸壁、膈肌的粘連，對于肺的膨脹，充填積液腔是必須的，也是胸腔鏡手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。術(shù)中囑麻醉師吹肺，觀察肺膨脹情況，直觀去除束縛原因。術(shù)畢胸腔內(nèi)用溫生理鹽水、碳酸氫鈉、甲硝唑反復沖洗胸膜腔，將壞死物、膠凍樣積液稀釋，負壓吸出。下方切口留置小號引流管[3]。

3 討 論

手術(shù)切口小，清理徹底，去除增厚之胸膜減少炎性滲出，這些都體現(xiàn)了胸腔鏡手術(shù)治療難治性胸膜炎的優(yōu)勢所在。術(shù)后觀察2個月以上無病情反復病例，沒有轉(zhuǎn)為慢性膿胸病例。住院周期及抗結(jié)核治療時間縮短，經(jīng)術(shù)后隨訪了解到患者恢復良好，復發(fā)率極低，總體治療費用較保守內(nèi)科治療減少，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。經(jīng)臨床觀察效果證明，有臨床推廣應(yīng)用價值。

因為結(jié)核病是需要長期治療觀察的慢性疾病，本課題入組患者還有一個長期觀察時期。胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜炎時間較短，隨著病例數(shù)的增加，各項統(tǒng)計指標會不斷地完善。我們認為，電視胸腔鏡適合治療纖維素期和機化初期的結(jié)核性膿胸，尤其適合纖維素期結(jié)核性膿胸。本文通過對難治性結(jié)核性胸膜炎的治療方法及預后情況比較，以期了解胸腔鏡治療此類疾病的療效特點，為更加合理有效地治療結(jié)核性胸膜炎提供依據(jù)。

參考文獻

[1] 馬玙.提高我國結(jié)核性胸膜炎的診治水平[J].中國防癆雜志，2009，31（1）：1-2.

[2] 王改，曹青山，王金繩，等.結(jié)核性包裹性胸膜炎766例分析[J].臨床薈萃，2006，21（22）：1644-1645.

[3] 呂利征，徐世超.30例難治性結(jié)核性胸膜炎應(yīng)用胸腔鏡治療臨床分析[J].醫(yī)學信息，2014，16：612-613.