慕衛(wèi)東 周世兵 史璞章 姜偉 宋林琳

【摘 要】 目的：分析瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下下肢交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘困難的原因及解決方案。方法：選取我院2005年1月～2014年1月安裝下肢交鎖髓內(nèi)釘?shù)幕颊?87例，總結(jié)其遠(yuǎn)端鎖釘困難的原因，找出簡(jiǎn)單可行、減少創(chuàng)傷和透視、縮短手術(shù)時(shí)間的解決方案。結(jié)果：術(shù)中出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘困難52例（股骨交鎖釘41例，脛骨交鎖釘11例），采取卡位法，并在C形X光機(jī)輔助下重新置入定位桿，準(zhǔn)確壓住髓內(nèi)釘后，鎖釘多數(shù)可取得成功，其中9例在排除所有人為因素后仍鎖釘困難，我們采用漸進(jìn)微調(diào)法解決，并取得成功。結(jié)論：行下肢髓內(nèi)釘固定時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確選擇進(jìn)針點(diǎn)，盡量減少髓內(nèi)釘與髓腔之間的剪切力，按照規(guī)范的程序，有條不紊、耐心仔細(xì)地進(jìn)行手術(shù)，并應(yīng)用C形臂X光機(jī)輔助，出現(xiàn)鎖釘困難時(shí)可采用卡位法或漸進(jìn)微調(diào)法解決。

【關(guān)鍵詞】 下肢交鎖釘；遠(yuǎn)端鎖釘困難；卡位法；漸進(jìn)微調(diào)法

交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長(zhǎng)骨骨折屬中軸型固定方式，符合生理應(yīng)力的傳導(dǎo)，能有效地控制骨折端旋轉(zhuǎn)和短縮移位。其技術(shù)用于下肢長(zhǎng)骨骨折的治療，具有手術(shù)切口小、組織損傷少、固定牢靠、可早期活動(dòng)鄰近關(guān)節(jié)并能早期下地活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，臨床上應(yīng)用已越來(lái)越廣泛[1，2]。在實(shí)際操作時(shí)，其遠(yuǎn)端螺釘?shù)逆i定是手術(shù)的一大難點(diǎn)。目前，遠(yuǎn)端鎖釘困難的解決辦法多種多樣，有擴(kuò)大切口的、增開(kāi)骨窗的，甚至放棄定位瞄準(zhǔn)系統(tǒng)單純靠透視鎖釘?shù)?。缺點(diǎn)是增加創(chuàng)傷、透視過(guò)多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、可操作性不強(qiáng)。我院2005年1月～2014年1月采用交鎖髓內(nèi)釘治療下肢骨折187例，出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘困難52例，占27.8%?，F(xiàn)將其出現(xiàn)原因及解決方案分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月～2014年1月在我院安裝下肢交鎖髓內(nèi)釘?shù)幕颊?87例，股骨骨折103例，脛骨骨折84例；男性112例，女性75例；年齡18～73歲；開(kāi)放性骨折57例，閉合骨折130例。

1.2 手術(shù)方法 103例股骨骨折全部采用順行交鎖髓內(nèi)釘治療，采用硬膜外麻醉，切開(kāi)并顯露骨折端，盡量減少骨膜剝離。用持骨器提起骨折近端，逆行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓器在梨狀窩穿出后，插入導(dǎo)絲，再于大轉(zhuǎn)子上方切開(kāi)5～7cm切口，順行擴(kuò)髓，并用13mm粗?jǐn)U髓擴(kuò)大進(jìn)針點(diǎn)。然后將預(yù)先測(cè)量好的比最后擴(kuò)髓器小一號(hào)的髓內(nèi)釘插入，釘尾與大轉(zhuǎn)子尖平齊。用定位桿定位后，安裝遠(yuǎn)近端鎖釘各2枚，視骨折缺損與否選擇植骨。切口放負(fù)壓引流條，逐層關(guān)閉切口。

84例脛骨骨折采用硬膜外麻醉，其中31例采用閉合復(fù)位，53例行小切口開(kāi)放復(fù)位。于髕下切口，略偏內(nèi)側(cè)劈開(kāi)髕韌帶，于脛骨結(jié)節(jié)與平臺(tái)之間進(jìn)針，順行擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘，定位后遠(yuǎn)近端鎖釘。其中骨折端輔助克氏針固定11例。

2 結(jié) 果

出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘困難的病例資料：股骨37例，脛骨15例。其中大多數(shù)我們采取卡位法，并在C形臂X光機(jī)輔助下重新置入定位桿，準(zhǔn)確壓住髓內(nèi)釘后，鎖釘多數(shù)取得成功。最難處理的情況是排除了所有人為因素的鎖釘困難，較少見(jiàn)，本組病例中僅見(jiàn)9例，約占5%。原因應(yīng)為主釘和瞄準(zhǔn)系統(tǒng)的變形、主釘鎖孔與瞄準(zhǔn)孔輕度錯(cuò)位并形成一定夾角所致。我們采用漸進(jìn)微調(diào)法解決。

3 討 論

交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘困難的原因及處理：①器械因素 為器械精度不夠；反復(fù)多次使用使器械變形。應(yīng)選用品質(zhì)優(yōu)良的器械并及時(shí)更新；每次手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行體外驗(yàn)證，確認(rèn)器械精確、鎖釘順利。②操作因素為器械連接處未擰緊；入釘點(diǎn)選擇不好、主釘剪切力過(guò)大而發(fā)生形變；擴(kuò)髓不到位；定位桿安裝不準(zhǔn)確；操作粗暴使器械松動(dòng)或變形等。手術(shù)者應(yīng)具備一定經(jīng)驗(yàn)，熟悉器械的性能和使用，手術(shù)中耐心細(xì)致、每一步都準(zhǔn)確到位，切忌粗暴和急躁。③患者因素為髓腔細(xì)、角度大；體高骨長(zhǎng)，主釘長(zhǎng)，瞄準(zhǔn)器的準(zhǔn)確性降低；體形肥胖，軟組織的推擠使瞄準(zhǔn)支架變形。這些因素應(yīng)在術(shù)前充分考慮到，并有應(yīng)對(duì)方法。

定位桿安裝準(zhǔn)確到位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。臨床中最常見(jiàn)的鎖釘困難往往是由定位桿安裝不準(zhǔn)確造成的。常規(guī)的定位桿透視是減少盲目性和避免增加創(chuàng)傷的好辦法。如定位桿偏內(nèi)（或偏外），我們一般采取卡位法：根據(jù)定位桿偏離的程度，選用合適直徑的骨圓針置入原定位孔內(nèi)，重新鉆定位孔，可避免鉆頭反復(fù)滑向原孔中，也可避免用手推瞄準(zhǔn)支架糾偏的不正確做法。

最難處理的情況是排除了所有人為因素的鎖釘困難，較少見(jiàn)，本組病例中僅見(jiàn)9例，約占5%。原因應(yīng)為主釘和瞄準(zhǔn)系統(tǒng)的形變、主釘鎖孔與瞄準(zhǔn)孔輕度錯(cuò)位并形成一定夾角所致。我們采用漸進(jìn)微調(diào)法解決：發(fā)生遠(yuǎn)端鎖釘困難、排除上述人為因素后，選用2 mm尖形骨圓針安裝在電鉆上，輕柔鉆、探，尋找到主釘鎖孔，鉆入骨圓針并打透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。用骨鉆打另一鎖孔，如果不成功，選用2.5mm尖形骨圓針安裝在電鉆上，輕柔鉆、探，找到主釘鎖孔，鉆入骨圓針并打透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。取出第一枚骨圓針，選用3mm尖形骨圓針安裝在電鉆上，輕柔鉆、探，找到主釘鎖孔，鉆入骨圓針并打透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。取出第二枚骨圓針，以逐步增粗的尖形骨圓針并打透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，以漸進(jìn)微調(diào)的方法逐步糾正主釘鎖孔與瞄準(zhǔn)孔之間的輕度錯(cuò)位和成角。然后以直角定位桿插入以進(jìn)一步糾正偏離，如此可以成功地矯正主釘和瞄準(zhǔn)系統(tǒng)的變形，順利進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘。

總之，使用交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，應(yīng)常規(guī)檢查器械的精準(zhǔn)度，在C臂透視下找準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)、良好復(fù)位，以減少剪切力，術(shù)中按照規(guī)范的程序，有條不紊、耐心仔細(xì)地進(jìn)行手術(shù)，遇到鎖釘困難時(shí)還要善于分析并找出原因，摸索手術(shù)技巧。只有經(jīng)過(guò)反復(fù)多次的臨床實(shí)踐，才能順利快速地使用好交鎖髓內(nèi)釘。

參考文獻(xiàn)

[1] 許真，寇勛，孫溢欣.交鎖髓內(nèi)釘治療下肢骨折出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘困難的原因及處理[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2007，14（4）：560-561.

[2] 伍少卿.股骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘困難的原因分析與二維置入法[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（8）：777-778.