彭波 李德輝 陳浩雷 徐天雷

【摘 要】目的：分析經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的臨床療效。方法：回顧性分析89例高血壓基底節(jié)腦出血并行經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)治療的患者的臨床資料，觀察治療效果。結(jié)果：全部病例血腫清除>80%，其中81例清除>90%，占91.0%。術(shù)后ADL分級(jí)，Ⅰ級(jí)8例（10.0%），Ⅱ級(jí)23例（28.75%），Ⅲ級(jí)26例（32.50%），Ⅳ級(jí)19例（23.75%），Ⅴ級(jí)4例（5.0%）。結(jié)論：側(cè)裂入路利用自然間隙，結(jié)合顯微鏡的良好照明及放大作用，可以很好的保護(hù)腦組織，減少損傷，提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；側(cè)裂入路；顯微手術(shù)

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0889-02

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高死亡率和高致殘率的疾病，出血部位多位于基底節(jié)區(qū)。HICH的治療方法很多，手術(shù)方式也有多種，療效不一。我院于2010年1月～2013年1月間，針對(duì)基底節(jié)區(qū)的HICH采用經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組89例，男58例，女31例，年齡39歲～70歲，平均57歲。術(shù)前GCS：4～14分，術(shù)前發(fā)生腦疝17例。均有高血壓病史，最短2月，最長(zhǎng)32年。 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間，最短3小時(shí)，最長(zhǎng)46小時(shí)，平均16小時(shí)。

1.2 影像學(xué)檢查 全部89例均接受CT檢查。殼核出血81例，丘腦出血8例，合并破入腦室11例。出血量按多田公式計(jì)算，最小30ml，最大140ml。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) GCS：3分；年齡>70歲；合并嚴(yán)重凝血功能障礙、心功能不全等疾??；術(shù)中證實(shí)有腦血管畸形、動(dòng)脈瘤；放棄治療者。

1.4 手術(shù)指征 出血量≥30ml；中線偏移>10mm；有不同程度意識(shí)障礙或觀察期間意識(shí)障礙加重。

1.5 手術(shù)方式 全麻插管，靜脈復(fù)合麻醉。翼點(diǎn)入路，骨瓣開(kāi)顱，骨窗大小6cm×6cm。剪開(kāi)硬膜，顯露側(cè)裂，顯微鏡下于側(cè)裂靜脈額側(cè)，以外側(cè)裂前點(diǎn)為起點(diǎn)，切開(kāi)蛛網(wǎng)膜3cm，分開(kāi)側(cè)裂后段，顯露島葉。于無(wú)血管區(qū)切開(kāi)島葉皮質(zhì)1.5cm進(jìn)入血腫腔，先吸除中部血腫，因壓力差周邊血腫被逐步推向中部，再逐漸清除。深部粘連血腫不強(qiáng)行清除。血腫破入腦室形成鑄型者，經(jīng)破口盡可能清除，于腦室內(nèi)放置引流管。腦組織腫脹明顯及術(shù)前發(fā)生腦疝的病例，行去骨瓣減壓，將骨窗擴(kuò)大至中顱底，硬膜減張縫合。

2 結(jié)果

全部病例血腫清除>80%，其中81例清除>90%，占91.0%。術(shù)后再出血3例，再次手術(shù)治療。本組術(shù)后死亡9例，死亡率10.1%。死亡原因分析：4例腦干功能衰竭；4例肺部感染；另1例術(shù)后清醒病人，進(jìn)食時(shí)突發(fā)猝死，原因不明。

隨訪3～12月（電話或門診隨訪）。術(shù)后恢復(fù)以日常生活活動(dòng)能力（activity of daily life，ADL）分級(jí)判斷，Ⅰ級(jí)8例（10.0%），Ⅱ級(jí)23例（28.75%），Ⅲ級(jí)26例（32.50%），Ⅳ級(jí)19例（23.75%），Ⅴ級(jí)4例（5.0%）。

3 討論

3.1 手術(shù)技巧

側(cè)裂池是頂葉、額葉、顳葉和島葉間的蛛網(wǎng)膜間隙，目前普遍認(rèn)為利用這一自然間隙入路治療基底節(jié)HICH，無(wú)論是微創(chuàng)的意義或療效都明顯好于經(jīng)皮質(zhì)造瘺手術(shù)[1，5，6]。開(kāi)放側(cè)裂的起點(diǎn)是外側(cè)裂前點(diǎn)，外側(cè)裂前點(diǎn)位于額葉三角區(qū)下方，術(shù)中容易辨認(rèn)，而且其與腦溝具有固定的形態(tài)學(xué)關(guān)系，是顯微神經(jīng)外科術(shù)中解剖和開(kāi)放側(cè)裂的很好的起點(diǎn)[3]。以外側(cè)裂前點(diǎn)開(kāi)始切開(kāi)側(cè)裂蛛網(wǎng)膜3cm，可以較容易的分開(kāi)額頂葉島蓋和顳葉島蓋，顯露島葉。

手術(shù)中對(duì)側(cè)裂血管的保護(hù)至關(guān)重要，包括大腦中動(dòng)脈及其分支和Sylvien靜脈及其分支。經(jīng)側(cè)裂入路顯微鏡下操作應(yīng)注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈及其分支、側(cè)裂區(qū)域的引流靜脈和供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的內(nèi)、外側(cè)豆紋動(dòng)脈，以防手術(shù)后腦梗塞及靜脈回流障礙而加重腦水腫[4]。

清除血腫應(yīng)采用腫瘤囊內(nèi)切除的方法，先吸除血腫中部，形成壓力差，周邊血腫被推向中部，再逐漸清除。如此，可有效減少腦組織的牽引力度和幅度，減小腦組織損傷，而且可以避免腦組織的快速塌陷、移位撕破導(dǎo)靜脈，造成術(shù)后硬膜下血腫。血腫較大的病例，在清除血腫時(shí)，于周邊墊入明膠海綿支撐，也可以避免腦組織快速塌陷、移位，同時(shí)有止血作用。血腫清除后，血腫腔內(nèi)注滿水，再取出明膠海綿。

顯微鏡的應(yīng)用對(duì)基底節(jié)HICH的治療也很重要。利用顯微鏡良好的照明、視野和放大作用，可以做到良好的顯露和精準(zhǔn)的操作，盡可能減少醫(yī)源性的腦損傷，改善預(yù)后。

3.2 基底節(jié)HICH手術(shù)方式的選擇

手術(shù)方式的選擇必須適合病情的發(fā)展，既要考慮出血量、出血部位、病情演變及意識(shí)障礙程度，也要考慮其能有效清除血腫、止血徹底、降低顱內(nèi)壓，在滿足以上要求下，盡量減少損傷，達(dá)到微創(chuàng)治療的目的[2]。目前，基底節(jié)HICH的手術(shù)方式主要有三類：①鉆孔血腫抽吸術(shù)；②小骨窗血腫清除術(shù)；③開(kāi)骨瓣血腫清除術(shù)。鉆孔抽吸術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，局麻下即可手術(shù)，但血腫清除有限，多需要使用尿激酶等藥物，再出血風(fēng)險(xiǎn)高。小骨窗手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，但對(duì)于血腫較大、較深者，清除困難，而且對(duì)腦水腫嚴(yán)重者無(wú)有效減壓作用。開(kāi)骨瓣血腫清除術(shù)，雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但可以有效清除血腫、徹底止血，加上顯微鏡的應(yīng)用，利用側(cè)裂的自然通道，有效的保護(hù)腦組織，減少手術(shù)損傷，提高療效。腦水腫嚴(yán)重者，可以去除骨瓣減壓。而手術(shù)切口和骨瓣較大不應(yīng)視為違反微創(chuàng)原則。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)

血腫的占位效應(yīng)、毒性作用和腦水腫等導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧所致的腦繼發(fā)性損害多發(fā)生在出血后6小時(shí)內(nèi)。理論上，超早期手術(shù)（發(fā)病7小時(shí)內(nèi)）可以解除血腫占位效應(yīng)，減少血腫降解產(chǎn)物的毒性作用，從而減輕腦繼發(fā)性損害。又由于早期血腫擴(kuò)大多發(fā)生在出血后6小時(shí)內(nèi)，故理論上可以通過(guò)超早期手術(shù)來(lái)防治血腫擴(kuò)大，改善預(yù)后[7]。目前學(xué)者普遍提倡超早期手術(shù)治療HICH。但是，有學(xué)者關(guān)于超早期手術(shù)的臨床研究顯示存在較高的術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。本組3例術(shù)后再出血有2例發(fā)生在超早期手術(shù)，占超早期手術(shù)（共27例）的7.40%。

3.4 結(jié)論

經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)是治療基底節(jié)HICH的有效方法，利用側(cè)裂這一自然間隙，結(jié)合顯微鏡的良好照明、視野，可以滿意的清除血腫，同時(shí)減少腦組織的手術(shù)損傷，療效良好。為減輕腦繼發(fā)性損害，應(yīng)該超早期手術(shù)，但需要關(guān)注術(shù)后再出血。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃萌異，汪丹，李義榮，等. 經(jīng)側(cè)裂外部入路治療高血壓基底節(jié)腦出血. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（23）：9～10.

[2] 張帆，游潮. 高血壓腦出血手術(shù)治療的研究進(jìn)展. 中國(guó)腦血管病雜志，2010，7（4）：210～214.

[3] 李平，李少華，徐達(dá)傳. 外側(cè)裂手術(shù)入路顯微外科解剖. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2006，24（2）：132～135.

[4] 段國(guó)升. 手術(shù)學(xué)全集. 神經(jīng)外科卷. 北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：308～310.

[5] 陳東亮，彭濤，謝慶海，等. 超早期翼點(diǎn)小切口經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效觀察. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（7）：412～414.

[6] 林濤，車海江，王曉明，等. 基底節(jié)區(qū)出血經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（3）：270～272.

[7] 謝宗志，李浩，游潮. 腦出血早期血腫擴(kuò)大的研究進(jìn)展. 中國(guó)腦血管病雜志，2012，9（8）：435～440.

[8] 孫耀輝，黃麟，黃建聰，等. 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后再出血相關(guān)性分析. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（8）：1412～1414.