寧海波 路雅寧 林黎明

【摘 要】心房纖顫（Atrial fibrillation，AF）是一種最常見(jiàn)的心律失常。AF是10%的全部腦梗死的病因以及全部心源性腦梗死（cardioembolic strokes，CES）中50%患者的病因。但并非AF患者發(fā)生的急性腦梗死皆是CES。動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死也可合并出現(xiàn)AF。通過(guò)一些臨床特點(diǎn)與影像學(xué)檢查可對(duì)CES的診斷提供參考。不論是CIS還是動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，合并AF的急性腦梗死的預(yù)后皆較差。

【關(guān)鍵詞】心房纖顫；心源性腦梗死；病理機(jī)制；臨床特征；影像學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0885-02

心房纖顫（Atrial fibrillation，AF）是一種最常見(jiàn)的心律失常，也是心源性腦梗死（Cardioembolic ischemic stroke，CIS）的最常見(jiàn)原因[1]。AF的患病率隨人群年齡增加而增高。55歲以下人群的AF患病率為0.1%，65歲以上人群AF患病率為5%，而75歲人群則為10%[2]。AF所致腦梗死占全部腦梗死的10% 以及50%的CIS [3]。AF最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦梗死。AF患者急性腦梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非AF患者的5倍。AF所致的腦梗死的特點(diǎn)是致殘率高、復(fù)發(fā)率高及死亡率高，臨床癥狀重[4]?？鼓幬锟娠@著減少AF 以及AF所致腦梗死的復(fù)發(fā)率，故早期診斷AF十分重要。

由于AF發(fā)作時(shí)通常存在無(wú)臨床癥狀及陣發(fā)性發(fā)作的特點(diǎn)，故目前AF發(fā)病后早期診斷率較低。約30%的AF患者通常無(wú)臨床癥狀[5]，部分AF患者因腦梗死就診時(shí)才首次診斷AF。目前急性腦梗死指南中針對(duì)AF的檢查與診斷方法存在不足[6]。

本文對(duì)AF患者急性腦梗死的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，以有助于從臨床與影像學(xué)方面對(duì)合并AF的急性腦梗死其進(jìn)行及時(shí)診斷提供幫助。

1 AF的分類(lèi)

2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的歐洲AF診療指南中[7]，根據(jù)AF發(fā)作時(shí)間與特點(diǎn)將AF分為初診AF、陣發(fā)性AF、持續(xù)性AF、永久性AF和長(zhǎng)期持續(xù)性AF。其中陣發(fā)性AF是指AF發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于7天，通常小于24小時(shí)。持續(xù)性AF是指AF發(fā)作持續(xù)時(shí)間在7天以上。永久性AF是指AF發(fā)作持續(xù)1年以上。

2 AF的發(fā)病機(jī)制

左心房是AF發(fā)作后產(chǎn)生血栓的最常見(jiàn)部位。AF導(dǎo)致CIS主要與左心房?jī)?nèi)形成栓子有關(guān)。AF引發(fā)心房無(wú)效收縮，左心房直徑增大，使心內(nèi)膜心肌功能障礙，心房?jī)?nèi)血流淤滯，繼發(fā)血液中纖維蛋白原水平及D-二聚體水平上升，炎癥因子生成增多，形成血液高凝狀態(tài)，血栓加速形成[8]。這些因素的綜合作用下，AF患者心律即使是竇性節(jié)律時(shí)，出現(xiàn)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也較高。

盡管陣發(fā)性AF與持續(xù)性AF導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)基本一致，但有研究認(rèn)為陣發(fā)性AF 與持續(xù)性AF的血栓形成機(jī)制存在著差異。據(jù)推測(cè)持續(xù)性AF由于左心房增大較易生成較大體積的血栓，且血栓結(jié)構(gòu)較致密，從而使栓塞動(dòng)脈早期發(fā)生再通的幾率降低。而陣發(fā)性AF發(fā)作時(shí)間短，新形成的栓子較多，栓子體積較小而易于發(fā)生受累動(dòng)脈早期再通[9]。

3 AF與急性腦梗死類(lèi)型

約50%的CIS病因是AF，AF是CIS的最常見(jiàn)原因。但并非伴有AF的腦梗死皆是CIS。動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者也可存在AF，約16.5%的動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者存在AF[10]。目前尚無(wú)CIS的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。CIS與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死缺乏特有的臨床癥狀與體征。診斷動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的AF患者的特點(diǎn)是不伴有近期出現(xiàn)的充血性心衰、左心房增大或左心室功能異常。AF只是動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的病因的一種臨床表現(xiàn)而非直接病因[11]。Bogousslavske等學(xué)者對(duì)頸動(dòng)脈支配區(qū)急性腦梗死合并AF患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，全部患者中76%的患者因缺乏相關(guān)腦動(dòng)脈病變而診斷為CIS，11%的患者由于與臨床表現(xiàn)相關(guān)的腦動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄或閉塞而診斷為動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，其余約占13%的患者診斷為腔隙性腦梗死，病因是與高血壓相關(guān)的腦深穿支動(dòng)脈閉塞[12]。

對(duì)伴有AF的急性腦梗死而言，存在已知的心臟來(lái)源的栓塞證據(jù)，同時(shí)缺乏明確的腦動(dòng)脈病變是臨床診斷CIS的主要依據(jù)。當(dāng)心臟病變與腦動(dòng)脈粥樣硬化病變同時(shí)存在時(shí)，則明確病因較困難，故在急性腦梗死發(fā)病初期不易明確診斷。如同時(shí)存在上述兩種病因則歸類(lèi)為不明原因性腦梗死[13]。

4 AF所致急性腦梗死的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)

雖然AF患者發(fā)生急性腦梗死不能全部診斷為CIS，動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者也可出現(xiàn)AF。但伴有AF的急性腦梗死大部分可診斷為CIS。AF所致急性腦梗死的臨床表現(xiàn)有一定特點(diǎn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征突然出現(xiàn)，且短時(shí)間（小于5分鐘）內(nèi)達(dá)高峰；意識(shí)障礙較多見(jiàn)；癥狀或體征可于發(fā)病后很快緩解；不伴輕偏癱的感覺(jué)性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)；視野缺損、忽略、失語(yǔ)較較多見(jiàn)[14]。意識(shí)障礙是心源性腦梗死的一種預(yù)測(cè)性癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀在腦梗死發(fā)病后迅速緩解是腦梗死的責(zé)任動(dòng)脈出現(xiàn)再通后栓子向動(dòng)脈遠(yuǎn)端移動(dòng)所致[15]。后循環(huán)的腦梗死可出現(xiàn)Wallenberg，s綜合征、小腦梗死、基底動(dòng)脈尖綜合征及多灶性腦梗死。AF所致急性腦梗死其他臨床表現(xiàn)包括發(fā)病初始時(shí)伴有頭痛及癲癇[16]。腔隙綜合征及腔隙性腦梗死和此類(lèi)腦梗死無(wú)關(guān)聯(lián)[17]。

AF所致急性腦梗死的影像學(xué)特點(diǎn)為：不同腦動(dòng)脈支配區(qū)同時(shí)或相繼出現(xiàn)腦梗死病灶，特別是雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、前循環(huán)與后循環(huán)同時(shí)受累，且主要累及頸動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈等大動(dòng)脈。梗死病灶通常面積較大，多累及皮層及內(nèi)囊區(qū)域，可出現(xiàn)多個(gè)梗死灶并存的情況[18]。腦梗死發(fā)病早期可出現(xiàn)栓塞動(dòng)脈再通及腦組織梗死后出血轉(zhuǎn)化。出血轉(zhuǎn)化可發(fā)生于71%以上的心源性腦梗死。腦梗死繼發(fā)腦出血的病例中約95%的病因是心源性栓塞[19]。急性腦梗死發(fā)病早期神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重提示血栓體積較大或栓塞動(dòng)脈再通率低。神經(jīng)功能恢復(fù)較差表明栓塞動(dòng)脈再通率低。皮層梗死是栓塞機(jī)制的特點(diǎn)之一。腔隙性腦梗死或梗死灶同側(cè)動(dòng)脈狹窄大于50%且存在癥狀的腦梗死通常不考慮AF所致急性腦梗死[20]。

雖然目前尚無(wú)CIS的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有學(xué)者提出CIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]：腦梗死病灶為中等面積（病灶最大直徑為1.5-3cm）或較大面積（病灶最大直徑>3cm），影像學(xué)顯示大腦皮層易受累，神經(jīng)功能缺損癥狀突然（數(shù)分鐘）或急性（數(shù)小時(shí)）出現(xiàn)，發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損癥狀已為最嚴(yán)重，不伴腔隙綜合征的癥狀與體征，存在心源性栓塞的常見(jiàn)疾病，且缺乏病灶同側(cè)主動(dòng)脈以上分支的血管病變及同側(cè)頸動(dòng)脈雜音。

不論是CIS還是動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，合并AF的急性腦梗死的預(yù)后皆較差。這可能與AF相關(guān)的心衰及缺血性心臟病有關(guān)。心衰與缺血性心臟病使大腦缺血區(qū)自主調(diào)節(jié)機(jī)制受損致腦血流量減少。其中心衰的高發(fā)病率與心源性腦梗死相關(guān)，而缺血性心臟病與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死關(guān)系密切[22]。

本文對(duì)AF患者發(fā)生腦梗死的病理機(jī)制、分型以及診斷性特點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)，以有助于臨床工作中對(duì)伴有AF的腦梗死進(jìn)行準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的診斷，從而提供抗凝治療等有效的治療與預(yù)防措施，使AF合并腦梗死的預(yù)后達(dá)到最佳。

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