李世云

【摘 要】目的：總結腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療小腿中下軟組織缺損經(jīng)驗。方法：回顧2004年-2012年應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復小腿中下軟組織缺損18例臨床資料。結果：18例應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復病例，皮瓣成活良好，皮瓣面積最小5x6厘米，最大面積25x14厘米的遠端皮緣，有一部分壞死，經(jīng)換藥后成活，18例經(jīng)給予隨訪，皮膚不臃腫，感覺逐年恢復。結論：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，血供可靠，設計易掌握，切取簡單，不需吻合血管，是治療小腿中下軟組織缺損行之有效的一種方法。

【關鍵詞】腓腸神經(jīng)；營養(yǎng)血管；皮瓣；修復；體會

【文章編號】1004-7484（2014）02-0850-02

臨床工作中，小腿中下段以下的損傷較為多見，因這部分軟組織少，血供差，部分組織皮下就是骨組織和肌腱，一旦損傷，易導致軟組織缺損、骨外露、肌腱外露，歷來是骨科治療上的難題之一，我院從2004年-2012年應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療小腿中下段軟組織缺損18例取得很好療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收治患者18例，男13例，女5例，年齡6-55歲。軟組織缺損脛前中下段8例，跟骨外露3例，足背外露4例，內(nèi)踝1例，外踝2例，缺損面積最大23x12cm，最小4x4cm。17例為同側逆行皮瓣，1例為對側肢體逆行皮瓣，皮瓣旋轉角度在70°-180°之間，18例均為擇期手術，手術時機在傷后3-5周之間，手術時間約60分鐘。

1.2 方法

1.2.1 手術時機

患者經(jīng)3-5周的一期治療全身情況改善，軟組織缺損周圍創(chuàng)面肉芽組織鮮紅，無明顯膿液時進行缺損修復。

1.2.2 手術方法

成人在連續(xù)硬膜外麻醉下，兒童在靜脈復合麻醉下，取患肢在上側臥位，同側肢體消毒，原創(chuàng)面清創(chuàng)，用無菌紗布粘貼在創(chuàng)面上，血跡的大小即為創(chuàng)面缺損面積的大小，以腘窩中點為頂點，跟腱與外踝頂點連線的中點劃一實線，這條實線即為皮瓣的軸線，在外踝與跟骨上有5cm處。[1]報道有爭議，有認為在3cm上，有認為在5cm上。根據(jù)我的治療經(jīng)驗，如果皮瓣能滿足修補缺損創(chuàng)面，在5cm上較為安全，軸線上作為皮瓣蒂部，測量創(chuàng)面大小的紗布，自蒂部覆蓋皮膚，畫出皮瓣的大小，皮瓣切取的大小，應比創(chuàng)面缺損的大小大1cm，易縫合，術后水腫不明顯，張力不高。切取皮瓣過程中，注意與深筋膜一起切取，這是確保皮瓣成活的關鍵之一。將皮瓣邊緣皮膚與深筋膜邊切邊縫合固定，以免皮膚與深筋膜分離而影響皮瓣血供。如果皮瓣小，只需將腓腸內(nèi)側皮神經(jīng)及小隱靜脈切斷；如果皮瓣大時將腓腸外側皮神經(jīng)也切在內(nèi)，盡量減少不必要的人為損傷。按軟組織缺損的位置，將皮瓣縫合于缺損處。最大旋轉幅度可為180°，旋轉時，皮瓣蒂部絕不能有張力及扭曲。我院有1例患者是對側肢體皮瓣，治療跟骨外露的，與同側方法不同，我加以說明，一定要將兩足用石膏固定，使蒂部保持縫合固定時的同一位置。否則，因足活動造成蒂部張力過大，出現(xiàn)血管危象，可導致皮瓣壞死，使手術失敗。蒂部包扎時，應預留小部分皮膚觀察皮瓣的顏色等情況，以便及時處理，皮瓣切取處皮瓣小的直接縫合，大的取大腿內(nèi)側中厚皮片植皮。

2 結果

18例患者皮瓣成活良好，缺損創(chuàng)面治愈，最小皮瓣5x6cm，最大皮瓣25x14cm，1例遠端皮緣部分壞死，2例有小部分皮瓣下積液，經(jīng)換藥愈合。18例均得到隨訪，皮瓣色澤血運好，外形不臃腫，感覺逐年恢復，患肢功能良好。

3 討論

軟組織缺損骨外露歷來是骨科的難題之一。如何對軟組織缺損進行修復，采用哪種方法能達到效果？又對病人損傷小，許許多多的前輩，付出大量的心血作了研究，取得了寶貴的經(jīng)驗，最早大多數(shù)醫(yī)生采用清創(chuàng)，清除死骨，改善創(chuàng)面環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合，修復了一些骨外露，但仍不能有效解決軟組織如：肌腱外露等情況，后來又利用任意皮瓣使軟組織缺損的一些病例治愈，但方法很局限，自1991年Bertlli研究證實，任何一條皮神經(jīng)必然伴行一條皮動脈軸[1 ]，為皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的研究奠定了基礎。徐永清等研究發(fā)現(xiàn)有皮神經(jīng)分部的部位，都可制成皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣[2 ]。許多皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的研究與臨床應用，使軟組織缺損與骨外露的治療變得簡單，治愈率大幅度提高，醫(yī)生應根據(jù)創(chuàng)傷小，效果好，自己熟悉的技術為原則來選擇應用合適的方法，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血供可靠，切取簡單，操作簡便，又不犧牲小腿主要動脈，不吻合血管，且皮瓣成活率高，適用于四肢及軀干損傷的修復[3，4 ]。以帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣應用最多，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，血供好，皮瓣設計易掌握，不需吻合血管，不需特別準備，只需有無菌手術條件就能完成 ，省時，是修復小腿下段足踝部皮膚軟組織缺損的重要皮瓣之一[5 ]，但損傷一條皮神經(jīng)，對足外側感覺有一定影響，皮瓣切取較大時，需植皮，手術要精細，以免術后影響美觀，注意切取皮瓣時，皮膚與深筋膜一起切取，將皮瓣邊緣皮膚與深筋膜縫合固定，是確保皮瓣成活的關鍵步驟之一，我院1例患者采用對側皮瓣治療雙足不固定一致時，可造成蒂部扭曲和張力增大而影響血供，使皮瓣出現(xiàn)血管危象，故需用石膏固定雙足，使兩足并一足，這也是對側肢體修復是否成功的關鍵步驟之一。

參考文獻：

[1] 馬寶通，張鐵良，舒衡生，等.隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應用.中華骨科雜志，2002，22：361.

[2] 徐永清，朱躍良.四肢軟組織缺損修復重建方法的選擇.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（4）：291.

[3] 徐永清，李軍，丁晶，等.不同皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用.中華顯微外科雜志，2007，30（1）：17-20.

[4] 李軍，徐永清，徐小山，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復足踝部軟組織缺損.中國修復重建外科雜志，2004，18（3）：189.

[5] 杜全印，胡波，郭慶山，等.帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復足跟部皮膚缺損23例.中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（3）：219.