陳邊強 張新有 董繼云

【摘 要】目的：總結我院普外科急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的經(jīng)驗。方法：回顧性分析我院外科2008年1月至2013年6月52例因急性膽囊炎就診行腹腔鏡膽囊切除術的臨床病例資料。結果：本組所選取病例49例為急性結石性膽囊炎，3例為急性非結石性膽囊炎。其中47例（包括3例非結石性膽囊炎）完成腔鏡下膽囊切除術；1例因Mirrizzi綜合征Ⅱ型行開腹治療；4例因膽囊三角致密粘連無法分離中專開腹；（1989年Csendes等根據(jù)有否膽囊膽管瘺及內瘺造成膽管壁損傷的程度分4型：Ⅰ型為膽囊管或頸結石嵌頓壓迫肝總管，又叫Mirizzi綜合征原型；Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑<膽總管周徑的1/3；Ⅲ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑>膽總管周徑的2/3；Ⅳ型為膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁） 結論：對于急性膽囊炎，術前細致斟酌手術指征、手術時機，掌握好手術技巧，急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的。

【關鍵詞】急性膽囊炎；腹腔鏡；手術時機；手術技巧

【中圖分類號】R657 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0836-01

腹腔鏡膽囊切除術自從上世紀90年代初于云南省曲靖市第二人民醫(yī)院開展以來在國內取得了廣泛發(fā)展。其以創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點已成為膽囊良性疾病治療的金標準。既往急性膽囊炎曾被視為腹腔鏡膽囊切除術的禁忌癥，但隨著手術技巧的提高、手術器械的改良，腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎已取得滿意效果。我院外科2008年1月至2013年6月52例因急性膽囊炎就診行腹腔鏡膽囊切除術，取得滿意效果，總結分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例患者，男30例，女22例，年齡27-74歲，平均46歲，其中49例為急性結石性膽囊炎；3例為非結石性膽囊炎。臨床表現(xiàn)：發(fā)病時間：4-108小時，46例為右上腹絞痛不適，上腹脹痛6例，52例患者均有白細胞計數(shù)增高，伴隨癥狀有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹；右上腹局限性腹膜炎13例；腹部b超檢查49例結石患者中有27例為膽囊頸部結石嵌頓；52例患者膽囊均腫大積液；膽囊壁均有不同程度增厚，最薄 0.4cm；最厚1.2cm，部分病例出現(xiàn)雙邊影。所選病例無皮膚鞏膜黃染、胰腺炎、膽管擴張病史；既往有下腹部手術史5例（均為女性剖腹產(chǎn)），上腹部手術史1例（男性胃穿孔修補術）；合并高血壓8例，2型糖尿病3例，COPD 1例。術后病理報告：結石性膽囊炎49例，其中壞疽性膽囊炎5例；膽囊息肉3例。

1.2 手術方法：

氣管插管全身麻醉，頭高腳低左側斜臥位，采用三孔法手術，探查肝、胃、盆腔未見腫塊。二氧化碳建立氣腹，腹內壓維持于10-13mmHg。分離粘連，根據(jù)局部解剖情況采用順行、逆行或順逆結合法切除術膽囊。術中貫徹精細薄層解剖，分離鉗、吸引器鈍性分離，辨明三管一壺腹，切除膽囊，據(jù)術中情況留置肝下引流管11例。

2 結果

本組病例手術時間30-190min，平均為58min；出血量20-230ml，平均45ml。47例完成鏡下膽囊切除，5例中轉開腹，其中Mirrizzi綜合征Ⅱ型患者行膽囊切除、膽道探查留置T管引流；4例膽囊三角致密粘連經(jīng)開腹后仔細分離切除膽囊。52例患者住院時長5-20天，平均8天，無圍手術期死亡病例，跟蹤順訪無術后膽漏、出血、膽管狹窄、結石殘留等并發(fā)癥。隨訪時間5-26個月，平均17個月。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是目前膽囊切除的首選治療方案，隨著腔鏡手術經(jīng)驗的不斷累積和鏡下操作技術的不斷提高，腹腔鏡膽囊切除術已不再局限于原先的手術適應癥與禁忌癥，同時中轉開腹率也逐漸降低。當然急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術術中常出現(xiàn)各種復雜情況致使手術操作困難，亦突顯了腹腔鏡膽囊切除術手術指征把握、嫻熟手術技巧的重要性。現(xiàn)將我們在所遇到的特殊情況及對策做分析總結。

3.1 手術時機：鑒于膽囊的解剖特殊性，其易發(fā)生梗阻并誘發(fā)炎癥，其中以結石性梗阻為絕大多數(shù)。急性膽囊炎時膽囊腫大積液、囊壁增厚，由于炎性滲出使膽囊與周圍組織粘連、Calot三角解剖難度增加。既往認為發(fā)病72H內粘連較為疏松，易于解剖分離，出血少，而72H以后粘連逐漸緊密，Calot三角解剖辨認困難而失去手術時機[1]，但隨著腔鏡手術經(jīng)驗的累積和鏡下操作技術的提高，把握好中轉開腹時機，排除其他麻醉、手術禁忌癥，發(fā)病超過72H的患者亦可先選擇腹腔鏡下探查評估能否鏡下切除，本組其中一例患者發(fā)病108H后仍順利完成腹腔鏡膽囊切除術。

3.2 對于有腹部手術史的患者，不論其手術部位距離主鏡孔的距離，行開放式方法建立都是較為安全的選擇。對于氣腹壓力，常規(guī)維持于10-13mmHg，本組一例74歲老年女性患者合并高血壓、COPD，在術中保證充足視野的情況下我們將氣腹壓力維持于8-10mmHg，可降低對患者心肺功能影響。

3.3 粘連分離：急性膽囊炎多有周圍組織粘連，可先選定一粘連突破口后以鈍性分離為主，結合分離剪、電凝鉤逐步分離。目前基層醫(yī)院還未普及MRI+MRCP檢查，若術中發(fā)現(xiàn)術野膽管、結腸、十二指腸緊密粘連，應預先考慮到存在內瘺可能；若前三角區(qū)粘連嚴重或重度脂肪堆積，可由后三角解剖進入亦可收到滿意效果[2]；

3.4 膽囊管結石嵌頓、膽囊管增粗：當急性膽囊炎并膽囊結石嵌頓時，膽囊腫大積液明顯，膽囊張力較高，可先用穿刺針抽吸部分膽汁減壓，但仍需保持部分張力以方便膽囊剝離與Calot三角解剖。細致解剖膽囊管，若結石可推動，可先將結石向膽囊體部推移；若結石不可推動，則可在壺腹部沿長軸方向切開取石，注意防止結石脫入膽總管[3]。膽囊管增粗多為炎癥累積或結石梗阻，可行階梯施夾或絲線結扎、縫扎。少數(shù)情況下可見增粗膽囊管相對變短或消失，在確認膽總管后盡量靠近膽總管夾閉、結扎、縫扎膽囊管，防止膽囊切除后綜合征發(fā)生。

3.5 術中出血：急性膽囊炎手術過程中出血多為膽囊床及膽囊動脈。膽囊床出血時以電凝棒電灼膽囊床、明膠海綿覆蓋可滿意止血。膽囊剝離時盡量減少對肝床損傷是減少出血的保障，同時亦可防止極少情況下出現(xiàn)的膽囊床肝中靜脈屬支損傷大出血[4]。我們體會術中出血可先以紗布壓迫，吸引管吸引積血逐步暴露出血點后夾閉，忌積血中盲目施夾或電凝，這會增加膽管、血管等損傷。若鏡下止血困難，不宜反復嘗試，果斷中轉開腹是手術安全的保障。

3.6 其他情況：腔鏡膽囊切除術中，時可遇到三角區(qū)解剖變異，需考慮到血管、膽管、副肝管等特殊變異。此時應細致解剖膽囊三角，盡量明確各管來源，不可盲目切斷任何管道。本組病例中有一例膽囊床發(fā)出副肝管，2例膽囊管與膽總管并行后低位匯入。此外對于長期反復發(fā)作病例，膽囊剝離困難，可行膽囊大部切除術[5]。術中對于出、滲血多，膽汁污染腹腔，各管夾閉特殊等情況的均建議留置肝下引流管以便病情觀察和及時治療。對于中轉開腹治療并不是手術失敗，而是手術方式的改變，是手術安全的保障，除絕對的中轉開腹指征外，我們認為在術者猶豫是否中轉時其此時就是中轉開腹的指征。

我們認為，腹腔鏡膽囊切除術的關鍵和重點在于Calot三角的解剖，遵循學習曲線，加強培訓學習，嚴格掌握手術適應癥、手術時機，不斷提高手術操作技巧，強化特殊情況處理能力，急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的。

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