李建華 黃春剛 張國棟 張術(shù)紅 劉艷平

【摘 要】目的：提高高血壓腦出血微創(chuàng)鉆孔置管引流術(shù)后再出血的護(hù)理質(zhì)量。方法：回顧性分析我科183例高血壓腦出血行微創(chuàng)鉆孔置管引流術(shù)后33例再出血的觀察及護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果：經(jīng)積極治療和護(hù)理，存活25例，家屬放棄二次手術(shù)治療自動(dòng)出院6例（后證實(shí)死亡），死亡2例，存活率75.8%，出院 6個(gè)月隨訪，按生活能力測(cè)定（ADL），Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活3例；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活9例；Ⅲ級(jí)：需人幫助，可扶柺行走9例；；Ⅳ級(jí)：臥床但保持意識(shí)3例； Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)1例。結(jié)論：及時(shí)發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)鉆孔置管引流術(shù)后再出血先兆，并給于恰當(dāng)?shù)闹委熂白o(hù)理，可提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；微創(chuàng)鉆孔置管引流術(shù)；再出血；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0646-02

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見病和多發(fā)病之一，變化快、死殘率高。目前外科手術(shù)治療被視為挽救患者生命的有效方法，微創(chuàng)鉆孔置管引流術(shù)因其操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低和患者易于接受等特點(diǎn)，已被廣大基層醫(yī)院普遍采用，但術(shù)后再出血仍是一個(gè)不容忽視的問題。我科2006年6月～2013年9月采用立體定向下微創(chuàng)鉆孔置管引流術(shù)治療高血壓腦出血183例，術(shù)后并發(fā)再出血33例，發(fā)生率為18%，經(jīng)密切觀察病情、積極治療和護(hù)理，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

33例再出血病人均經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)，男21例，女12例。年齡42～78歲，平均63.2歲。高血壓病史3～20年。合并糖尿病13例，高脂血癥18例。有煙酒嗜好15例。術(shù)后24 h內(nèi)再出血19例，1～3 d再出血8例，4～10 d再出血6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

意識(shí)改變26例；瞳孔改變14例；血壓持續(xù)性增高或不穩(wěn)25例；呼吸不規(guī)則12例；偏癱加重11例；頑固性呃逆6例；引流管內(nèi)有新鮮血液流出6例。

2 結(jié)果

本組存活25例，家屬放棄二次手術(shù)治療6例（后證實(shí)死亡），死亡2例，存活率75.8%，出院 6個(gè)月隨訪，按生活能力測(cè)定（ADL），Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活3例；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活9例；Ⅲ級(jí)：需人幫助，可扶柺行走9例；；Ⅳ級(jí)：臥床但保持意識(shí)3例； Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)1例。

3 病情觀察

3.1 意識(shí)的觀察

意識(shí)狀態(tài)的改變，是最早反應(yīng)腦損傷程度的一項(xiàng)指標(biāo)。本組再出血患者中，78.8%出現(xiàn)了意識(shí)改變。臨床中常用格拉斯哥（GCS）計(jì)分來評(píng)定，通過回答問題、肢體運(yùn)動(dòng)和對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)來觀察有無意識(shí)障礙及障礙程度。如術(shù)后清醒后又出現(xiàn)躁動(dòng)、嗜睡，甚至昏迷或原有意識(shí)障礙加重，躁動(dòng)患者突然安靜，出現(xiàn)鼾聲呼吸等應(yīng)高度懷疑再出血可能，需立即匯報(bào)醫(yī)師，護(hù)送患者行頭顱CT檢查，同時(shí)做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。

3.2 瞳孔的觀察

瞳孔的變化是顱內(nèi)再出血觀察的主要指標(biāo)之一，對(duì)判斷病情非常重要。觀察瞳孔大小、形態(tài)、對(duì)光反應(yīng)。瞳孔散大、縮小、不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或無反應(yīng)，均提示病情有變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)同側(cè)瞳孔先縮小后進(jìn)行性擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，同時(shí)伴有不同程度意識(shí)障礙，均提示有再出血的可能。

3.3 血壓的觀察

高血壓或術(shù)中、術(shù)后血壓不穩(wěn)是導(dǎo)致術(shù)后再出血的根本原因[2]， 因此，術(shù)后要特別注意血壓變化，給與持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)。血壓升高時(shí)首先排除氣道痰堵、二氧化碳潴留、大便秘結(jié)、尿潴留、情緒激動(dòng)等誘因，如消除誘因后血壓仍明顯升高，要遵醫(yī)囑給予降壓藥，把血壓控制在140～160/90～100mmHg，靜脈給藥時(shí)要控制好給藥的濃度、劑量和速度，血壓下降不能過快，以免引起全腦供血不足[1]。若降壓效果不滿意，血壓持續(xù)增高，應(yīng)考慮有顱內(nèi)壓增高的可能，須在降壓的同時(shí)使用脫水、利尿劑以降低顱內(nèi)壓。本組13例患者術(shù)后收縮壓持續(xù)在220～110 mmHg，舒張壓持續(xù)在100～130 mmHg以上，經(jīng)采取有效的措施后，血壓得到良好的控制。

3.4 肢體活動(dòng)的觀察

再出血可新發(fā)偏癱或使原有偏癱加重，與再出血的部位、性質(zhì)和量有關(guān)，應(yīng)注意與原發(fā)癥狀相比較，如原有一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙而術(shù)后未能改善甚至加重，應(yīng)考慮顱內(nèi)再出血的存在。本組新發(fā)偏癱5例，加重11例。

4 護(hù)理

4.1 體位護(hù)理

術(shù)后抬高患者頭部15～30°，使頭、頸、胸處于同一斜面，以利于顱內(nèi)靜脈回流而減輕腦水腫。給患者翻身時(shí)動(dòng)作宜輕柔、緩慢，頭部盡量避免轉(zhuǎn)動(dòng)，血壓穩(wěn)定者可抬高頭部，盡量使患者保持舒適體位。伴有嘔吐者采取側(cè)臥位，以防止誤吸。

4.2 心理護(hù)理

病人常伴有失語、肢體癱瘓、生活不能自理，加之對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，很容易產(chǎn)生急躁、焦慮和恐懼心理。因此，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，給病人以精神安慰，對(duì)病人的顧慮給予解釋；同時(shí)要多與患者家屬溝通，做好其思想工作，防止情緒激動(dòng)致再出血。

4.3 保持呼吸道通暢

腦出血患者呼吸道分泌物不易排出，一旦出現(xiàn)分泌物，要及時(shí)吸引，以免引起誤吸?；杳曰颊?，采取側(cè)臥位，以利于口腔分泌物的排出。要掌握吸痰時(shí)機(jī)，根據(jù)患者出現(xiàn)的咳嗽、痰鳴音、呼吸頻率、血氧飽和度等指標(biāo)的變化進(jìn)行適時(shí)吸痰，因?yàn)槊つ康奈悼稍黾託獾鲤つさ拇碳ひ鸩∪藛芸?。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，吸痰管不宜過粗，每次吸痰不超過15 s。患者呼吸困難，氣管內(nèi)分泌物排出不暢時(shí)，及早行氣管插管或氣管切開。盡可能避免醫(yī)源性過度刺激和連續(xù)護(hù)理操作，以免造成血壓驟然波動(dòng)而致出血[2]。

4.4 躁動(dòng)的護(hù)理

引起躁動(dòng)有許多因素，首先考慮是腦水腫、顱內(nèi)出血所致的顱內(nèi)高壓。其次是呼吸不暢引起的缺氧、尿潴留引起膀胱過度充盈、臥位不適等。應(yīng)及時(shí)查找原因，對(duì)癥處理，切不可對(duì)病人強(qiáng)加約束，以免掙扎引起血壓波動(dòng)致再出血，可加床檔以防墜床，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)定劑。

4.5 大小便護(hù)理

指導(dǎo)病人在排便時(shí)用力吸氣，便秘者給予腹部按摩。按摩的方法是用掌根繞臍部順時(shí)針方向按摩100次，再逆時(shí)針方向按摩100次，2次/d，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，幫助排便，必要時(shí)開塞露通便，或小量低壓保留灌腸。尿潴留者，可用下腹部熱敷、按摩、聽流水聲等方法協(xié)助患者排尿，以免患者因腹脹而發(fā)生躁動(dòng)。而術(shù)后留置尿管，保持小便通暢有利于穩(wěn)定病人的血壓。

4.6 微創(chuàng)引流管的護(hù)理

微創(chuàng)引流管的放置，不僅起到引流、降顱壓作用，同時(shí)也可觀察術(shù)后有無再出血。引流期間應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，隨時(shí)觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，術(shù)后引流液多為暗紅色陳舊性積血，如引流管持續(xù)流出新鮮、不凝固的血液，應(yīng)考慮有再出血的發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，緊急處理。

4.7 康復(fù)指導(dǎo)

當(dāng)患者經(jīng)搶救治療和精心護(hù)理，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡早進(jìn)行語言、癱瘓肢體功能鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。早期被動(dòng)按摩及運(yùn)動(dòng)肢體，恢復(fù)期行被動(dòng)、主動(dòng)肢體功能鍛煉，配合推拿、針灸。正確指導(dǎo)患者及家屬功能鍛煉的方法，做到循序漸進(jìn)，不斷提高生存質(zhì)量、增強(qiáng)其社會(huì)適應(yīng)能力。

5 討論

微創(chuàng)鉆孔置管引流術(shù)能在較短的時(shí)間內(nèi)清除腦內(nèi)血腫，減少或解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫[4] ，降低顱內(nèi)壓，控制病情發(fā)展，療效肯定。術(shù)后密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征的變化，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，盡早采取有效的治療護(hù)理措施，是避免和減少再出血的關(guān)鍵，可提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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