徐遠嬌

【關鍵詞】休克；護理；體會

【文章編號】1004-7484（2014）02-0622-02

1 休克的基本概況

休克（shock）是機體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血量驟減、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理改變的綜合征。[1]因此，對休克病人護理需要從各方面著手，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

2 臨床資料

本組共78例，男52例，女26例，年齡最大62歲，最小8歲。其中失血性休克28例，損傷性休克41例，感染性休克8例，除1例死亡外，其余均痊愈出院。

3 休克病人入院后的安置

3.1休克病人病室的安置

首先，病室內(nèi)除必備的搶救藥品、搶救器材外，其他物品應盡量減少，保持清潔，空氣流通，照明好；

3.2 休克病人的體位選擇

休克病人盡量減少移動身體，過多的、不適當?shù)陌釀佣紩黾有菘说某潭?，理想的體位應為頭和腿均抬高30°與平臥交替使用，頭抬高使呼吸動作接近正常生理狀態(tài)，腿的抬高有利于下肢靜脈回流。

3.3 保持呼吸道通暢

休克病人尤其是休克已趨向神志清醒時，舌根容易后墜而阻塞喉頭影響呼吸，此時應以紗布包住舌頭，用舌鉗牽拉。如呼吸道分泌物過多而影響呼吸者，可將病人側(cè)位，以使分泌物流出，必要時應用吸痰器。

4 一般護理

4.1 臥位護理

應幫助休克病人采取平臥位或頭部和軀干部抬高10-20?、下肢抬高20-30?的體位，休克臥位可增加回心血量，防止腦水腫，且有利于呼吸的通暢。以上兩種體位可交替使用。由于生命體征不穩(wěn)定，應盡量少搬動病人。對病人及家屬說明具體位安置的重要性，根據(jù)自理能力幫助或讓病人獨立完成。

4.2 維持正常體溫的護理

根據(jù)病人不同的情況實施保溫或降溫措施。休克病人常由于組織灌注不良，可有體表溫度偏低、畏寒現(xiàn)象，要給予適當?shù)谋卮胧└纳莆⒀h(huán)，增加組織灌流量，如調(diào)整室溫在20?C左右，或給病人加蓋被褥。但禁忌任何形式的體表加溫，以免增加局部氧耗，加重組織缺氧或造成燙傷。對感染性休克病人的高熱，應采取積極的降溫措施，如物理降溫、藥物降溫等，并做好相應的護理。

4.3 呼吸道護理

保持呼吸道通暢并合理給氧。及時清理呼吸道分泌物，取出口腔內(nèi)活動性義齒、碎牙、血塊等異物，呼吸道梗阻時，應迅速協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開。休克病人都處于缺氧狀態(tài)，維持呼吸功能非常重要，故需常規(guī)行鼻導管或面罩持續(xù)給氧，病情好轉(zhuǎn)后可改為間斷吸氧。嚴重低氧血癥、高碳酸血癥或合并有顱腦損傷的病人，應及早應用機械輔助呼吸。如已發(fā)展到ARDS，必須給予呼氣末正壓通氣，使肺泡內(nèi)保持正壓，將萎縮的肺泡擴張。[2]其次，加強基礎護理。

4.4 注意觀察微循環(huán)的變化

患者出現(xiàn)皮膚蒼白轉(zhuǎn)為紫紺、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮膚黏膜紫紺又出現(xiàn)皮下瘀斑、瘀點或骨折開放部位滲血不止，應向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準備工作。反之，如紫紺程度減輕并轉(zhuǎn)為紅潤、肢體皮膚干燥溫暖，說明微循環(huán)好轉(zhuǎn)。

5 病情觀察

5.1 皮膚和粘膜的色澤、溫度

通過這些可以反映病人周圍組織循環(huán)的情況。如果發(fā)現(xiàn)病人的皮膚出現(xiàn)瘀點、瘀斑以及體溫下降時要警惕DIC的發(fā)生。

5.2 脈搏

每15-30min測定一次。休克早期即可出現(xiàn)脈搏增快，且往往早于血壓的改變，脈搏增快常提示心功能代償，注意觀察脈搏的速率、節(jié)律改變，警惕心功能不全的發(fā)生。休克糾正過程中，有時血壓雖低，但脈搏清楚有力，表示病情有所好轉(zhuǎn)。

5.3 血壓

每15-30min測定一次。血壓下降是休克的重要表現(xiàn)，但血壓的變化必須綜合其他監(jiān)測指標來衡量血容量的情況。如有些高血壓病人，收縮壓下降到16.0kPa（120mmHg）時就出現(xiàn)組織灌注不足的現(xiàn)象。一般來說，收縮壓小于12.0kPa（90mmHg），脈壓小于2.67kPa（20mmHg）時，應考慮休克存在。

5.4 呼吸

休克早期有過度呼吸現(xiàn)象，這是因組織缺氧、二氧化碳蓄積、代謝性酸中毒刺激呼吸中樞所引起。應采取措施確保病人呼吸道通暢，在觀察呼吸時要注意頻率、節(jié)律，有無呼吸困難的表現(xiàn)。

5.5 體溫

應定時測量。低血容量性休克病人因為血管收縮，體溫可以下降低至正常，但是感染性休克病人通常會有高熱，嚴重時體溫不升。

5.6 尿量

應記錄病人的出入量。尿量的多少直接反映腎血液灌流情況，間接提示全身血容量充足與否，是一項敏感的指標，在臨床上有重要意義。休克時須留置導尿，觀察每小時尿量并定期測尿比重。尿量減少時除提示血容量改變還需考慮有無腎功能衰竭的發(fā)生。

6 休克病人的精神飲食護理

6.1 病人的精神護理

由于創(chuàng)傷、疼痛、失血等刺激病人常表現(xiàn)為煩躁不安或恐懼心理，因此必須做好精神護理，才能使病人情緒穩(wěn)定，心情樂觀。調(diào)動病人積極的精神因素而配合治療，對待每個思想問題都應耐心的做好工作，解除各種思想包袱，增強與疾病作斗爭的信心。

6.2 病人的飲食護理

如無腸道損傷，可以給予熱飲料，嚴重不能進食的，不宜勉強進食，也不應用鼻飼，盡量能經(jīng)靜脈供給熱量或營養(yǎng)，待病人病情好轉(zhuǎn)后，即給易消化食物。

7 健康教育

7.1 針對引起休克的病因做好相應的康復指導，如燒傷病人強調(diào)功能鍛煉、心理指導。

7.2 避免接觸易引起過敏的物質(zhì)，使用某些藥物前要做好過敏試驗。

7.3 積極治療原發(fā)疾病，如膽道感染、胃潰瘍、嚴重心臟疾病等。

8 小結(jié)

休克病人的護理是從護理措施、觀察病情、一般護理、健康教育四個環(huán)節(jié)著手。首先，完善的緊急搶救預案，強化日常搶救模擬培訓演練、考核是搶救成功的重點。其次，合理調(diào)配護理人力資源和急救物品的到位管理是搶救成功的基礎。再次，搶救的時間管理是搶救成功的關鍵。護士要認清護患溝通的重要性，隨時保持良好的姿態(tài)，要莊重沉著，用細心、關心、熱心、愛心來對待患者，并不斷加強新業(yè)務、新理論及人文科學的學習，在工作實踐中不斷積累經(jīng)驗，通過有效良好的溝通，制定科學有效的護理計劃和心理對策，為患者營造良好的環(huán)境，促進患者早日康復。

參考文獻：

[1] 熊云新（2009）外科護理學北京：人民衛(wèi)生出版社.：22.

[2] 顧沛（2007）外科護理學（二）上?？茖W技術出版社.：20-21.