王凱 馬國臣

【文章編號】1004-7484（2014）02-0546-01

肩部及鎖骨手術(shù)麻醉雖有多種途徑和方法，但要達到理想，完善的麻醉效果卻非常不易。我們從1999年開始探索應用改良肌間溝臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在肩部及鎖骨手術(shù)108例，不尋找異感，獲得了良好的麻醉效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

患者共108例，其中男60例，女48例，年齡16-70歲。其中鎖骨骨折82例，肩關(guān)節(jié)手術(shù)16例，肱骨頭及肱骨外髁頸骨折10例，手術(shù)時間1-3小時。麻醉方法為局麻藥用2%利多卡因+0.9%氯化鈉20 ml.常規(guī)加入1：20萬腎上腺素。術(shù)前常規(guī)禁食，肌注阿托品0.5mg，咪達唑侖2mg?；颊哐雠P，頭偏向健側(cè)，患肢自然放在軀體側(cè)，顯露頸部。先令患者抬頭，顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，在鎖骨頭后緣摸清前中斜角肌。認定前中斜角肌間溝，在相當于環(huán)狀軟骨向后延伸作一直線與前中斜角肌間溝相交（相當于C6橫突）。大約距鎖骨上三橫指處即為本法阻滯的第一穿刺點，以左手示指向下按壓C6橫突并固定[1]，右手持注射器垂直皮膚進針，不找異感，針抵C6橫突后，稍退針注5 ml局麻藥，然后退針至皮下，調(diào)整進針方向，圍繞第一次注藥點的上、下、左、右旁開0.3～0.5cm再穿刺，觸到C6橫突稍后退針注藥。上、下、左、右四點各注5 ml局麻藥。然后以左手食指在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交叉點上1.5cm（相當于甲狀軟骨上緣水平）即為第二穿刺點。右手持注射器垂直刺入至頸闊肌皮下之間注藥10 ml，阻斷頸叢淺神經(jīng)，用手指壓迫注藥點上方，使麻藥盡快向下擴散，提高頸叢下部麻醉效果。所有病例均由同一麻醉醫(yī)師操作并觀察麻醉效果及并發(fā)癥。

2 效果判斷標準

優(yōu)，阻滯完善，病人自覺無痛，肌松良好不需加輔助藥

良，阻滯不完善，病人有痛感，需加局麻或輔助藥

差，病人感覺明顯疼痛，需改麻醉或強力鎮(zhèn)靜藥。

3 結(jié)果

108例100例為優(yōu)，阻滯完善，麻醉效果滿意，占92.6%。6例經(jīng)術(shù)者加用少量局麻藥順利完成手術(shù)，占5.55%。1例效果差，因有難忍鑿骨感而泵入瑞芬太尼完成手術(shù)。1例改全麻完成手術(shù)。2例出現(xiàn)霍納氏綜合癥外無其他并發(fā)癥，均未用強力鎮(zhèn)靜藥。術(shù)后隨訪無并發(fā)癥或后遺癥。

4 體會

傳統(tǒng)的肌間溝神經(jīng)阻滯需反復需找異感，易損傷神經(jīng)血管，也易造成尺神經(jīng)阻滯不全。往往因病人肥胖或穿刺部位腫脹找不到異感，造成阻滯失敗。本法以C6橫突及環(huán)狀軟骨為定位標志，解剖部位清楚，定位準確，操作簡便且易成功。臂叢由C5～T1脊神經(jīng)組成，而膈神經(jīng)為由C3～C5脊神經(jīng)所組成的頸叢的一支[2]。臂叢阻滯可由于并發(fā)膈神經(jīng)阻滯而降低通氣功能。故術(shù)中禁忌雙側(cè)同時進行頸深叢阻滯。頸4脊神經(jīng)的部分前支參與臂叢神經(jīng)的組成。肩部的皮膚又由頸神經(jīng)皮支支配。鎖骨骨折手術(shù)常常由鎖骨遠端穿進克氏針固定，需經(jīng)過肩部軟組織。采用改良肌間溝臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯能充分滿足此類手術(shù)的要求。 本法需注意：①定位準確，無須尋找異感。②本法采用低濃度麻藥，1%利多卡因，安全可靠，不增加藥量，減少了局麻藥中毒機會。能使上臂麻醉較充分，又能防止穿破胸膜傷及肺尖和刺傷鎖骨下動脈等并發(fā)癥的發(fā)生[3] 。 ③手術(shù)時間較長時，須追加麻藥時，間隔1小時以上并肌注安定5mg避免局麻藥中毒。④本法中術(shù)中基本不用或大量應用強力鎮(zhèn)靜藥及長效局麻藥，提高了用藥安全性。

參考文獻：

[1] 劉俊杰，趙俊主編. 現(xiàn)代麻醉學[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：597。

[2] 趙申明等，斜角肌間溝鎖骨上入路臂叢阻滯對通氣功能的影響[J] .中華麻醉學雜志 ，1997，17（2）：84.

[3] 趙宗堯，韓樹坤.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯引起聲音嘶啞1例報告[J]. 中華麻醉學雜志 ，1985，4（5）：5.