陳迪

摘要：目的：探討不同保障方式的醫(yī)療支出差異，以及醫(yī)保支付下按項目付費和按單病種付費兩種支付方式對醫(yī)療支出的影響。方法：使用spss軟件對不同保障方式的“老年性白內(nèi)障”手術(shù)治療患者的費用及住院天數(shù)進(jìn)行對比分析。結(jié)果：醫(yī)保（按單病種付費）和自費患者平均住院日和費用支出較低，公費醫(yī)療患者平均住院日和費用支出較高。結(jié)論：按項目付費不利于控制費用支出，建立多層次醫(yī)療保障體制，加強公費醫(yī)療費用的監(jiān)督管理。

關(guān)鍵詞：保障方式 單病種 支付方式 醫(yī)療支出

隨著新醫(yī)改醫(yī)療保障體系的進(jìn)一步完善，人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求日益增加，醫(yī)療費用也隨之增長較快，更加突顯了醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療資源不足之間的矛盾。如何緩解或逐步解決矛盾，將是作為醫(yī)療服務(wù)提供、管理、購買及使用放的醫(yī)院、衛(wèi)生、社保，乃至全社會需要考慮的問題[1-2]。對醫(yī)療機構(gòu)而言，不同身份患者的保障方式往往對應(yīng)著不同的供方、需方[3]。本文探討醫(yī)保、公療、自費三種保障方式的醫(yī)療支出差異，以及醫(yī)保支付下按項目付費和按單病種付費兩種支付方式對醫(yī)療支出的影響，尋求醫(yī)療費用經(jīng)濟有效支出的途徑。

1 資料和方法

選取某三級甲等醫(yī)療機構(gòu)診斷為“老年性白內(nèi)障”病種，ICD10編碼為H25.9，限定手術(shù)為“單眼白內(nèi)障類手術(shù)+單眼人工晶體植入術(shù)”。對于醫(yī)?；颊叻謨煞N支付方式：單病種付費和按項目付費，采用spss軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

本研究的病歷排除標(biāo)準(zhǔn)：

①患者手術(shù)治療后，因其他疾病需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療并符合中途轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的，其轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用，納入排除范圍。

②患者在進(jìn)行白內(nèi)障類手術(shù)治療的同時，并發(fā)后囊破裂進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)、核沉入玻璃體、脈絡(luò)膜下腔出血的，以及術(shù)后因眼科并發(fā)癥需進(jìn)行二次手術(shù)治療的。

③患者在患老年性白內(nèi)障的同時，伴有青光眼、玻璃體疾病、視網(wǎng)膜疾病，進(jìn)行手術(shù)治療的。

④患者在患老年性白內(nèi)障的同時，伴有國家法定的傳染性疾病，除高血壓外的其他心腦血管疾病、除糖尿病外的其他內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后服用抗排異藥及腎透析的。

⑤參保人員在患老年性白內(nèi)障的同時，伴有糖尿病或高血壓引起眼底病變的。

經(jīng)過以上排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后的病歷，隨機抽?。?/p>

①2008.1.1-2012.12.31期間100例醫(yī)?；颊卟v（按單病種付費）。

②2008.1.1-2012.12.31期間100例公療患者病歷。

③2008.1.1-2012.12.31期間100份自費患者病歷。

④2005.9.1以前100份醫(yī)?；颊卟v（按項目付費）。

2 研究結(jié)果

2.1 2008.1.1-2012.12.31公療、醫(yī)保、自費患者住院天數(shù)對比分析

通過Kruskal-Wallis H 檢驗結(jié)果顯示，醫(yī)?；颊咂骄≡禾鞌?shù)少于公療患者平均住院天數(shù)（P<0.001），自費患者平均住院天數(shù)少于公療患者平均住院天數(shù)（P<0.001），醫(yī)保（按單病種付費）和自費患者平均住院天數(shù)無顯著差別（P>0.05）。

表1 2008.1.1-2012.12.31公療、醫(yī)保、自費患者住院天數(shù)對比

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2.2 2008.1.1-2012.12.31公療、醫(yī)保、自費患者住院費用分析

通過Kruskal-Wallis H檢驗結(jié)果顯示，醫(yī)?；颊咂骄≡嘿M用低于公療患者平均住院費用（P<0.001），自費患者平均住院費用低于公療患者平均住院費用（P<0.001），醫(yī)保（按單病種付費）和自費患者平均住院費用無顯著差別（P>0.05）。

表2 2008.1.1-2012.12.31公療、醫(yī)保、自費患者住院費用對比

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2.3 按單病種付費和按項目付費下，醫(yī)?；颊叩钠骄≡禾鞌?shù)分析

非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗結(jié)果顯示，P<0.001，說明按單病種付費患者的平均住院天數(shù)顯著少于按項目付費的患者，即通過改變醫(yī)療保險支付方式，可以有效地降低平均住院天數(shù)。

表3 按病種付費和按項目付費下醫(yī)保患者平均住院天數(shù)對比

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2.4 按單病種付費和按項目付費下，醫(yī)保患者平均住院費用分析

非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗結(jié)果顯示，P<0.01，說明按單病種付費的患者平均住院費用顯著少于按項目付費的患者。也可以說明通過改變醫(yī)療保險支付方式，可以有效地降低醫(yī)?；颊叩钠骄≡嘿M用。

表4 按病種付費和按項目付費下醫(yī)?；颊咂骄≡嘿M用對比

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3 討論

3.1 本次研究發(fā)現(xiàn)，按項目付費患者的住院費用和平均住院天數(shù)顯著高于按單病種付費的患者，即按項目支付方式不利于費用的有效控制。

3.2 醫(yī)保的支付方式直接引導(dǎo)者醫(yī)療機構(gòu)的供給行為[4]，在現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式下，逐步增加單病種支付的病種，相比于按項目付費，單病種付費有助于控制醫(yī)藥費用過快上漲速度[5]。

3.3 公費醫(yī)療患者無論是平均住院日還是費用支出均高于醫(yī)保和自費患者，加強對公費醫(yī)療人群監(jiān)管可以有效控制費用的過快增長。根據(jù)北京市社會保障“十二五”規(guī)劃發(fā)布，2012年1月1日起，北京市市級公費醫(yī)療人員全部并入職工醫(yī)保，通過此項改革制度的實施，可以更好地節(jié)約醫(yī)療費用，避免不必要的資金浪費。

3.4 自費患者來源主要是無保障的農(nóng)民、異地就醫(yī)患者以及未參加任何保險人群等。本次研究顯示，自費患者的平均住院日短，費用支出較低，如果沒有第三方承擔(dān)醫(yī)療費用，患者負(fù)擔(dān)勢必沉重。建立多層次醫(yī)療保障體

系，將沒有保障的人群納入，從而減少自費患者的個人支出。

參考文獻(xiàn)：

[1]冷明祥，趙俊，唐曉東.試論以健康公平為核心價值構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生制度[J].中國醫(yī)院管理，2008，28（6）：8-11.

[2]王歡，蘇錦英，言磊磊.全民醫(yī)保目標(biāo)與底線公平理念[J].醫(yī)學(xué)與社會，2008，21（11）：42-44.

[3]王振宇，冷明祥，萬彬.不同支付方式對患者平均住院日及醫(yī)療費用的影響[J].醫(yī)學(xué)與社會，2012，25（7）：63-64，74.

[4]鄭彥茹.醫(yī)保付費方式與看病難相關(guān)聯(lián)[J].中國醫(yī)療保險，2011，10：28.

[5]朱坤，代濤.陜西省新農(nóng)合單病種定額付費改革的效果分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（6）：16-22.