劉萍 鄧柯

[摘 要] 本文根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》及《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，以問卷調(diào)查的方式，采用利克特（Likert）分級度量的方法，對某省公立醫(yī)院的內(nèi)部控制現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查。本文發(fā)現(xiàn)：首先，在內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)效果上，公立醫(yī)院內(nèi)部控制整體有效，其中基礎(chǔ)性控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)較好，但高層次控制目標(biāo)稍有欠缺，說明公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)水平存在一定差距。其次，在單位層面內(nèi)部控制上，公立醫(yī)院內(nèi)部控制水平高于“一般”水平。但由于公立醫(yī)院存在產(chǎn)權(quán)關(guān)系、治理結(jié)構(gòu)和資源配置等方面存在問題，單位層面的內(nèi)部控尚未達(dá)到“較好”水平。本文實(shí)證研究結(jié)果表明，公立醫(yī)院需要繼續(xù)優(yōu)化單位層面的內(nèi)部控制活動，提高效率、效果等高層次目標(biāo)的控制水平，這與目前公立醫(yī)院改革方向一致。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；控制效果

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 05. 006

[中圖分類號] F239.45；R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2014）05- 0008- 03

1 引 言

按COSO的內(nèi)部控制整合架構(gòu)，內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)由控制環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督五大要素共同作用促成。而公立醫(yī)院作為非營利組織，其內(nèi)部控制具有其特殊性。公立醫(yī)院大多為國有事業(yè)單位，在控制環(huán)境（產(chǎn)權(quán)關(guān)系、治理結(jié)構(gòu)、組織結(jié)構(gòu)、人力資源政策、管理與經(jīng)營哲學(xué)等）、風(fēng)險意識、外部衛(wèi)生監(jiān)督方面具有同一性，其控制活動因素在內(nèi)部控制上具有主導(dǎo)作用。

2 調(diào)查方法

2.1 調(diào)查內(nèi)容與調(diào)查問卷

結(jié)合《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》和醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》的規(guī)定，對單位層面的內(nèi)部控制的研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：（1）單位應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置內(nèi)部控制職能部門或者確定內(nèi)部控制牽頭部門，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作。（2）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。（3）單位應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制，明確崗位職責(zé)及分工，確保不相容崗位相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。（4）建立健全醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機(jī)制和醫(yī)藥價格管理制度，積極開展并不斷改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部價格管理工作。（5）有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（6）執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理體制和機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，財務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確。（7）單位應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段加強(qiáng)內(nèi)部控制。

根據(jù)上述內(nèi)容，本文就公立醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)及單位層面的控制活動這兩個方面進(jìn)行統(tǒng)計分析，按照利克特（Likert）分級量度法，對每個項目提出問題，采用五級量度作答，用1～5分別代表很差、較差、一般、較好、很好。通過調(diào)查對象對這些問題進(jìn)行不同程度的判斷，據(jù)以了解每個項目目前的實(shí)現(xiàn)效果情況。

2.2 問卷調(diào)查的可信度檢驗(yàn)及描述性統(tǒng)計

我們選擇的調(diào)查對象是某省的公立醫(yī)院的財務(wù)負(fù)責(zé)人及部分財務(wù)人員。為保證問卷的回收率，本次調(diào)查在某省公立醫(yī)院財務(wù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)班課后，采用了當(dāng)場填寫的形式發(fā)放和回收。財務(wù)人員培訓(xùn)班由某省大型綜合醫(yī)院舉辦，并且在授課過程中對調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行講解，確保了問卷的有效性。在填寫過程中，各單位積極響應(yīng)本研究，一些被調(diào)查人員不僅認(rèn)真填寫問卷，同時還在相關(guān)問題上提出自己的見解，為我們更深入地了解公立醫(yī)院的內(nèi)部控制情況提供了寶貴的資料。問卷共發(fā)放130份，收回106份，其中有效問卷99份，無效問卷7份，有效問卷回收率為76.15%。

樣本數(shù)據(jù)的可信度檢驗(yàn)采用采用Cornbachs α進(jìn)行檢驗(yàn)，α=■1-■。式中，k為所探討問卷項目個數(shù)。檢驗(yàn)結(jié)果如表1所示，從該表可以看出，信度系數(shù)大于0.9，說明調(diào)查表具有較高的信度，樣本通過內(nèi)部一致性信度系數(shù)檢驗(yàn)。

3 內(nèi)部控制效果實(shí)證研究

3.1 內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度

3.1.1 內(nèi)部控制效果的整體評價

我們以“您認(rèn)為貴單位的內(nèi)部控制整體是否有效”這個問題來評價內(nèi)部控制的整體效果，統(tǒng)計結(jié)果如表3所示。從表3中的統(tǒng)計結(jié)果可以看出：絕大多數(shù)被調(diào)查者都認(rèn)為本單位的內(nèi)部控制有效程度較高，即較高有效和完全有效，占總樣本的53.54%。但是，仍然有46.46%的被調(diào)查者認(rèn)為本單位的內(nèi)部控制的有效性一般。

3.1.2 內(nèi)部控制效果的分項評價

從表4中的統(tǒng)計結(jié)果可以看出：首先，“合理保證單位經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)”、“財務(wù)信息真實(shí)完整”的控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)較好，這說明公立醫(yī)院對基礎(chǔ)控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度很好；但是，“資產(chǎn)安全和使用有效”、“提高醫(yī)療公共服務(wù)的效率和效果”的控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度較低，說明高層次的控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度并不是所有醫(yī)院都做得好。

其次，從表5可以看出，公立醫(yī)院控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的均值大于4，即都高于較好水平。這表明絕大多數(shù)公立醫(yī)院都重視控制活動的建設(shè)。但是，仍然有部分（36.36%）單位的控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度低于“較好”水平（得分小于4）。這表明，雖然某省公立醫(yī)院大體醫(yī)療政策相同而且具有相同的控制環(huán)境，但是在醫(yī)院內(nèi)部控制活動的建設(shè)上，各公立醫(yī)院對內(nèi)部控制的認(rèn)識度和執(zhí)行度存在一定差距，并不是所有的醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)了“較好”水平以上的控制目標(biāo)。

3.2 單位層面內(nèi)部控制效果的評價

根據(jù)我們對利克特（Likert）分級量度法的設(shè)計，如果單位層面內(nèi)部控制水平Q得分顯著高于3，則表示醫(yī)院的單位層面內(nèi)部控制水平顯著高于“一般”水平。待檢驗(yàn)預(yù)期的數(shù)學(xué)表達(dá)為：H0∶ Q≤3，H1∶Q>3，檢驗(yàn)統(tǒng)計量為：

t=■～t（n-1）。

檢驗(yàn)結(jié)果是，T=3.700，檢驗(yàn)P值（單尾）=0.00，這個檢驗(yàn)結(jié)果說明，公立醫(yī)院單位層面內(nèi)部控制水平高于“一般”水平，醫(yī)院重視內(nèi)部控制。

但是，在“一般”水平之上還有“較好”和“很好”兩個層級，公立醫(yī)院單位層面內(nèi)部控制究竟處于何種水平呢？從表6可以看出，單位層面內(nèi)部控制平均數(shù)為3.67，這表明采購內(nèi)部控制整體水平并沒有達(dá)到“較好”水平，檢驗(yàn)的數(shù)學(xué)表達(dá)式為：H0∶Q=4，H1∶Q<4，檢驗(yàn)統(tǒng)計量為：

t=■～t（n-1）。

由樣本得到T=-8.957，檢驗(yàn)P值<0.00（單尾，接近于0，但不等于0），檢驗(yàn)結(jié)果說明拒絕Q值達(dá)到4的水平的預(yù)期。所以，從總體來說，公立醫(yī)院單位層面內(nèi)部控制整體水平并沒有達(dá)到“較好”水平。

醫(yī)院內(nèi)部控制高于“一般”水平，但是未達(dá)到“較好”水平，可能的原因是公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理的需求，以及財政及上級主管部門重視下，行業(yè)內(nèi)規(guī)范性文件、醫(yī)院管理年建設(shè)、等級醫(yī)院評審等這些因素提升了內(nèi)部控制整體水平。

但是，公立醫(yī)院單位層面的內(nèi)部控制未達(dá)到較好水平?？赡艿脑蚴鞘墚a(chǎn)權(quán)關(guān)系、管理與經(jīng)營哲學(xué)、醫(yī)療資源配置等因素制約和影響。產(chǎn)權(quán)關(guān)系方面，目前公立醫(yī)院為國有事業(yè)單位，所有權(quán)歸國家所有，衛(wèi)生主管部門代表國家行使醫(yī)院所有權(quán)，但是，主管部門不擁有對高等院校下屬的醫(yī)院的人事任免權(quán)，同時又要履行衛(wèi)生監(jiān)督職責(zé)，致使醫(yī)院管辦不分；管理與經(jīng)營哲學(xué)方面，目前公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)方式大多是集權(quán)形式，高層領(lǐng)導(dǎo)大多是醫(yī)療專家出身，在醫(yī)院經(jīng)營管理上往往不具備系統(tǒng)的管理理論。隨著醫(yī)院要求實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，這樣的管理方式越來越不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要；醫(yī)療資源配置方面，在財政撥款減少的情況下，醫(yī)院更加注重經(jīng)濟(jì)效益，往往導(dǎo)致醫(yī)院爭拉病源，但是目前衛(wèi)生資源的配置并未起到較好的引導(dǎo)作用，醫(yī)療市場的資源規(guī)劃尚有很大的優(yōu)化空間。需要注意的是，我們這里強(qiáng)調(diào)的是單位層面的整體內(nèi)部控制水平，而不是單個的內(nèi)部控制措施，因?yàn)樵趦?nèi)部控制措施中，某些項目的得分低于4，并不說明內(nèi)部控制整體水平低。

4 結(jié)論及建議

公立醫(yī)院內(nèi)部控制不僅受國家會計制度體系的約束，還受到醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的約束，公立醫(yī)院的控制具有自身的特征。本文以問卷調(diào)查的方式，對某省公立醫(yī)院的內(nèi)部控制現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，對問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)論如下：

首先，公立醫(yī)院的基礎(chǔ)性內(nèi)部控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)較好，但是在資產(chǎn)安全和使用有效、促進(jìn)服務(wù)效率和效果的實(shí)現(xiàn)上，尚有一小部分單位內(nèi)部控制效果明顯落后于其他單位，說明公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)水平存在一定差距。

其次，單位層面內(nèi)部控制水平高于一般，但尚未達(dá)到較好水平。在公立醫(yī)院改革中，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)關(guān)系、管理經(jīng)營哲學(xué)、衛(wèi)生資源配置方面的改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，某些區(qū)域已經(jīng)開始了具體措施的試點(diǎn)工作。這些措施將促進(jìn)并提高單位層面的內(nèi)部控制實(shí)現(xiàn)效果。

根據(jù)上述發(fā)現(xiàn)，本文認(rèn)為，公立醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部控制的潛力較大，內(nèi)部控制建設(shè)仍然是擺在公立醫(yī)院主管部門面前的一項重要任務(wù)。同時，在內(nèi)部控制優(yōu)化過程中，重點(diǎn)是提高資產(chǎn)使用效率、提升醫(yī)療服務(wù)效率和效果，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，讓人民群眾能真切感受到改革成效。

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