李傳梁

摘要：變電運行中人的因素至關(guān)重要，許多變電運行事故都是由于人為失誤所引起的。對變電運行事故進行了分析，基于REASON模型研究了變電運行人因失效的原因。建立人因事故分析模型，分析了其中存在的六種影響因素，提出了相應的預防措施。

關(guān)鍵詞：變電運行；人因失效；REASON 模型；預防措施

中圖分類號：TM63 文獻標識碼：A 文章編號：1007-0079（2014）24-0122-02

作為整個電力系統(tǒng)生產(chǎn)活動的重要組成部分，變電運行工作是電力系統(tǒng)生產(chǎn)環(huán)節(jié)中非常重要的一環(huán)，其可靠性及安全性將直接影響到整個電力系統(tǒng)的可靠性，進而對整個電力企業(yè)的經(jīng)營產(chǎn)生影響。[1]通常來說，可將電力系統(tǒng)中的事故影響因素劃分為環(huán)境的影響因素、人的影響因素和設(shè)備的影響因素。

隨著電力系統(tǒng)科技水平逐漸提高，系統(tǒng)中的設(shè)備也在持續(xù)不斷的變化和更新，變電運行的工作環(huán)境得到了很大程度的改善。[2]因此，環(huán)境的影響因素和設(shè)備的影響因素已經(jīng)逐步降低，當前變電運行中人的影響因素占較大比重，由于人為違章或操作不當所導致的變電運行事故已成為當前變電運行中事故的主要誘發(fā)因素，2012年某電網(wǎng)全年共發(fā)生133起變電運行事故，其中由于人為因素所導致的操作事故43起，占整個變電運行事故的32.3%，同時人為操作事故往往是永久性事故，給整個電力系統(tǒng)造成了極大的損失，這些事故構(gòu)成了對整個電力系統(tǒng)中設(shè)備、人員、電網(wǎng)安全的極大威脅。[3]因此，對變電運行中人的因素進行分析，深入研究人因失效的規(guī)律，對提高整個電力系統(tǒng)的安全性都具有重要的意義。本文依據(jù)REASON模型對變電運行人因失效進行了相關(guān)分析。

一、變電運行事故分析

1.操作失誤所引起的事故

變電運行人員是變電操作的直接執(zhí)行者，由于變電運行實際的特點，其出現(xiàn)錯誤的概率非常大，因此絕對不允許有任何不規(guī)范的行為出現(xiàn)。如果出現(xiàn)了人為操作的不規(guī)范行為，則非常容易造成特大人身傷亡事故的發(fā)生。如果變電運行人員在執(zhí)行操作命令的時候發(fā)生了錯誤的判斷，造成了設(shè)備的拒動或者誤動，則有可能給整個電網(wǎng)帶來巨大的經(jīng)濟損失。

2.人員管理不到位所引起的事故

現(xiàn)代的安全管理認為，所有安全事故產(chǎn)生的根源在于對安全管理的不完善，大多數(shù)企業(yè)中由于各種原因，導致完全依靠工程技術(shù)上的改進來解決安全問題是不現(xiàn)實的，需要完善的安全管理工作才能防止事故的發(fā)生。就變電運行安全管理而言，安全管理問題主要體現(xiàn)在：管理制度不科學；管理者能力不足；缺少員工培訓；管理決策失誤；設(shè)備管理失誤。

3.設(shè)備發(fā)生老化所引起的事故

電器設(shè)備從出廠到使用，隨著時間的推移不斷老化，設(shè)備的隱患威脅著變電運行的安全。變電運行設(shè)計的設(shè)備在使用過程中沒有定時檢查與更新，是造成安全事故的潛在隱患。

二、REASON模型相關(guān)分析

所謂REASON模型，就是英國牛津大學教授James Reason在其專著《Human Error》中提到的一個概念模型，這個模型后來在各個領(lǐng)域，如航天航空、醫(yī)學、核電等廣泛應用。REASON模型的核心在于其視野觀的系統(tǒng)性，其能夠?qū)崿F(xiàn)對人行為的有效分析，并完成對影響人行為因素的深入剖析，最終形成統(tǒng)一的邏輯系統(tǒng)展現(xiàn)在研究者面前，將所有影響因素的反應鏈進行有效串聯(lián)。

REASON模型的邏輯主語在于：將事故的發(fā)生融合成一個組織缺陷的集合，其表示為將組織上各個層次的因素進行分析，并將其演化結(jié)果有效表達出來，促進事故因素的有效發(fā)展。如果某個層次的組織缺陷能夠在一個層次上進行演化和發(fā)展，不安全的事件就會誘發(fā)多層次的阻斷，進而導致阻斷屏障的產(chǎn)生。REASON模型中的邏輯主要是強調(diào)“光線對奶酪的穿透”，從結(jié)果中尋找原因，即通過奶酪中所透過的光線來分析奶酪中存在的漏洞。本文將REASON模型應用到變電運行人因失效中，下面具體進行分析。

三、人因事故分析模型

在電力系統(tǒng)中，事故通常是由多個事件的連鎖反應所引起的，即多個事件的連鎖反應構(gòu)成了電力系統(tǒng)的故障鏈。本文建立了基于REASON模型的電力事故鏈模型。

1.基于REASON模型的電力事故鏈模型

基于REASON模型，利用變電運行中事故的規(guī)律并結(jié)合CREAM追溯法對變電運行中的人為失效因素進行分析。首先提出了基于REASON模型的變電運行事故鏈模型，其主要包括6個方面，即變電運行工作的環(huán)境、組織、信息、操作人、監(jiān)護人及危險點，相互之間的關(guān)系如圖1所示。

2.各具體的元素分析

實際上，上述六個方面總會存在著缺陷或漏洞，要完全對這些漏洞或缺陷進行消除是不可能的，即在實際的工作中不存在絕對的安全。

從上述分析中可以發(fā)現(xiàn)，任何一個單獨的環(huán)節(jié)所出現(xiàn)的漏洞都不會引發(fā)變電運行事故，只有形成了環(huán)境因素、組織因素、信息因素、操作人因素、監(jiān)護人因素及危險點因素的事故缺陷鏈才會導致相關(guān)人因事故的產(chǎn)生。

四、預防變電運行中人因失效措施

從上述分析中可以發(fā)現(xiàn)，要追求人為因素的零影響，需對上述6個環(huán)節(jié)都進行預防，減少各個環(huán)節(jié)的漏洞，抑制人因事故鏈的連鎖反應，具體的措施如下：

（1）針對相關(guān)環(huán)境的措施。要對變電運行工作環(huán)境進行有效的改善，確保能夠?qū)υO(shè)備狀態(tài)的變化進行實時的監(jiān)測，嚴格執(zhí)行相關(guān)的工作制度。

（2）針對信息傳輸?shù)拇胧?。要對信息傳輸?shù)脑O(shè)備進行規(guī)范，采用復誦的制度確保信息的完全傳輸，同時對班前班后的信息傳輸進行有效的控制。

（3）針對組織方面的措施。要根據(jù)實際情況合理安排人員，對變電運行工作人員中所涉及的安全文化進行建設(shè)，對專業(yè)技能加強培養(yǎng)，提高防誤閉鎖技術(shù)的可靠性。

（4）針對危險點的措施。要對所存在的危險點進行及時充分的分析，對設(shè)備的名稱進行仔細認真的核對，同時對工器具要加強管理。

（5）針對監(jiān)護人的措施。監(jiān)護人要定期進行安全知識的培訓，不斷提高其安全技能，保證其能夠主動對心理狀態(tài)進行調(diào)節(jié)。

（6）針對操作人的措施。要通過合理的培訓加強操作人的專業(yè)技能，確保其身體和心理的健康。

如上述分析，要對變電運行事故中人的因素進行完全消除是不可能的，只有從事故鏈上進行阻斷才能確保零事故的目標，使各個要素上的漏洞都減少至最小，避免人為因素導致的變電運行事故。本文提出了相關(guān)的管理措施如下：

（1）當前電力行業(yè)中還缺乏有效的激勵管理創(chuàng)新手段去增強一線員工的責任心，當前員工的技能工資只能反映出其參見工作的時間長度，而在崗位工資上大多還是相同崗位報酬相同的。在實際的生產(chǎn)中，運行人員技能的高低將直接對設(shè)備的安全性造成影響，因此，通過建立有效的激勵手段可以促進運行人員增長技能。這種激勵可以不僅是物質(zhì)上的，也可以是精神方面的，如先進人物的評選等精神手段提高一線員工工作的積極性。

（2）在實際的電力生產(chǎn)中，變電運行人員必須嚴格按照相關(guān)的規(guī)程制度對各種故障進行處理，在現(xiàn)場的實際運行中一定要履行事故匯報的原則，并及時與調(diào)度部門及上級主管取得聯(lián)系，全面反映事故的原因、當前設(shè)備的狀況及電網(wǎng)的運行方式。因此一定要對運行人員充分強調(diào)操作的可行性和正確性，特別是在事故的處理過程中要符合相關(guān)的事故處理預案，充分發(fā)揮運行人員對事故處理的指導作用，確保現(xiàn)場事故處理的科學性與合理性。運行人員還應對生產(chǎn)責任制進行全面的貫徹，在工作票簽發(fā)、監(jiān)護及現(xiàn)場措施驗收的過程中仔細認真，定期對設(shè)備進行巡查，對危險進行全面的管控，嚴格把關(guān)，做好前期準備工作，認真落實設(shè)置安全遮攔范疇，標牌標示裝設(shè)地線位置等。

五、結(jié)論

對于變電運行人為操作因素的分析至今尚未有完整的理論和方法，本文提出了基于方法的變電運行人因事故鏈模型及分析方法，對其中存在的六種影響因素進行了概述，并提出了相應的預防措施。這種方法對于人為因素對變電運行的影響進行了有效分析，合理判斷了變電運行中人因失效過程及原因，對提高變電運行中人因可靠性奠定了理論性的基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1]劉國中，張勇軍，李哲，等.基于 CREAM 追溯法的變電運行人因失效分析[J].中國電力，2007，40（5）：85-89.

[2]劉念，段斌，肖紅光，等.電力操作在線閉鎖方法及其實現(xiàn)模式[J].電力系統(tǒng)自動化，2006，30（23）：58-63.

[3]賈明濤，王海星，肖貴平.鐵路道口安全影響因素分析及對策[J].安全與環(huán)境學報，2006，6（6）：123-126.

（責任編輯：王祝萍）