李江濤　劉薇

【摘 要】 目的：探討臨床路徑在乳腺癌治療中于三種不同手術(shù)方式中的差異化管理。方法：回顧分析2011年8 月至2013年10 月進(jìn)入臨床路徑的87例乳腺癌患者臨床資料，41例行乳腺癌改良根治術(shù)，27例行乳腺癌保乳根治術(shù)，19例行乳腺癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。結(jié)果：三組病人總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、患側(cè)上肢功能恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用方面均有顯著差異，術(shù)前住院時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：根據(jù)手術(shù)方式的不同，臨床路徑在乳腺癌中應(yīng)實(shí)行差異化管理，以利于縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】 臨床路徑 乳腺癌 差異化管理

【中圖分類號】 R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0347-01

臨床路徑（clinical pathway） 是近幾年在國外發(fā)展起來的一種新型的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[1]。臨床路徑應(yīng)用于治療乳腺癌手術(shù)患者，取得滿意效果[2]。因乳腺癌手術(shù)方式的不同，我院于2011 年8月開始實(shí)行乳腺癌臨床路徑的差異化管理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年8月至20113年10月在我科進(jìn)入臨床路徑的87例乳腺癌患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為乳腺癌改良根治術(shù)組，乳腺癌保乳根治術(shù)組，乳腺癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)組。入組標(biāo)準(zhǔn)： 單純?nèi)橄侔┗颊撸ɑ颊吆喜⑵渌膊?，但住院期間無需特殊處理的也可入組。排除合并有高血壓、糖尿病或冠心病的患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前臨床路徑實(shí)施： 成立臨床路徑管理小組，制定臨床路徑表，明確醫(yī)療及護(hù)理流程并嚴(yán)格執(zhí)行。入院宣教、術(shù)前檢查、術(shù)前評估，確定手術(shù)方式。向患者及家屬交代臨床路徑內(nèi)容、手術(shù)方式及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。

1.2.2 手術(shù)方式 乳腺癌改良根治術(shù)組行乳腺癌改良根治術(shù)（Ⅰ、Ⅱ式）；乳腺癌保乳根治術(shù)組行乳腺癌保乳根治術(shù)，包括腋下淋巴結(jié)清掃；乳腺癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)組行乳腺癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，不行腋下淋巴結(jié)清掃。

1.2.3 術(shù)后臨床路徑實(shí)施： 根據(jù)手術(shù)方式的不同，嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行醫(yī)療及護(hù)理，進(jìn)行術(shù)后護(hù)理、飲食指導(dǎo)及功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2.4 觀察指標(biāo)：總住院時(shí)間；術(shù)前住院時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間；患側(cè)上肢功能恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以x±s 表示.三組資料行方差分析，各組間比較用q 檢驗(yàn)。

3 討論

臨床路徑（ Clinical pathways） 作為一種規(guī)范化的醫(yī)療管理模式，始于20世紀(jì)80年代初期的美國，在DRG/PPS（ 疾病診斷定額支付制度） 的規(guī)定下，為縮短病人的住院時(shí)間和控制醫(yī)療成本發(fā)展而來[3]。根據(jù)我國實(shí)際情況，衛(wèi)生部組織有關(guān)專家研究制訂了22個(gè)專業(yè)中112個(gè)病種的臨床路徑。乳腺癌早期就納入了臨床路徑管理，應(yīng)用以來取得了良好效果。但是，經(jīng)過臨床路徑管理實(shí)踐及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析表明，在乳腺癌的治療中，根據(jù)術(shù)式的不同，患者術(shù)前住院時(shí)間無明顯差異，在總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、患側(cè)上肢功能恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用等方面均有差異。這就要求我們細(xì)化臨床路徑，實(shí)行差異化管理，以求達(dá)到最好的管理效果。結(jié)合我科實(shí)行臨床路徑的實(shí)際情況，就乳腺癌在三種不同術(shù)式中的差異化管理加以闡述，大致的臨床路徑分為術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后三個(gè)階段。

3.1 術(shù)前階段

術(shù)前階段指入院的第1-2天。目的是完成指定的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前評估、確定手術(shù)方式。護(hù)理方面主要是進(jìn)行護(hù)理評估、入院宣教等。

3.2 術(shù)中階段

按既定的手術(shù)方式行手術(shù)治療。

3.3 術(shù)后階段

術(shù)后階段是指術(shù)后第1天至出院這個(gè)階段。三種術(shù)式的臨床路徑管理在這個(gè)階段差異較大，而引起這種差異的主要原因是患側(cè)上肢功能恢復(fù)的差異，其結(jié)果直接影響術(shù)后住院時(shí)間。乳腺癌改良根治術(shù)后患側(cè)制動、其次開始做前臂、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的活動，同時(shí)皮下積血積液較明顯其他兩組發(fā)生率高，而乳腺癌保乳根治術(shù)組術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)時(shí)間較乳腺癌根治術(shù)組明顯縮短，而乳腺癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)組術(shù)后患側(cè)上肢功能基本不受影響。

總之，臨床路徑在乳腺癌治療中的應(yīng)用較為滿意，其原因是減少了不必要的檢查，避免了重復(fù)多項(xiàng)檢查，在保證服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，費(fèi)用合理[4]。但臨床路徑在我國發(fā)展尚不成熟，同一種疾病，不同的手術(shù)方式，其結(jié)果也有會差異。因此，我們應(yīng)細(xì)化臨床路徑，實(shí)行差異化管理，同時(shí)制定有效的評價(jià)指標(biāo)，正確分析臨床路徑中出現(xiàn)的變異措施等，使臨床路徑不斷完善。

參考文獻(xiàn)

[1]竇莉，陳小虎. 臨床路徑發(fā)展?fàn)顩r[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（2）：197-198.

[2]賀密會.臨床路徑在控制乳腺癌手術(shù)費(fèi)用和住院天數(shù)分析[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（2）：191-192.

[3]Lemmens L，Van Zelm R，Vanhaecht K，et al. Systematic review：indicators to evaluate effectiveness of clinical pathways for gastrointestinal surgery[J]. Journal of evaluation in clinical practice ，2008，14（ 5） ： 880-887.

[4]廖琪，真酌，蘇麗，等. 臨床路徑在婦科疾病應(yīng)用的臨床分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（2）：85-86.