李富者

【摘 要】 新生兒破傷風是由于不潔分娩造成的急性感染性疾病，病情兇險，病死率高，及時診斷和正確治療可以改善患兒的預后。本病可以預防，因此，提高認識、做好新法接生顯得尤為重要。

【關鍵詞】 新生兒破傷風 診斷 治療和預防

【中圖分類號】 R722.13+3 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0376-01

1 概述

新生兒破傷風是由于不潔分娩造成了破傷風桿菌侵入臍部而引起的急性感染性疾病，主要表現為牙關緊閉和全身肌肉強直性痙攣，病死率高。一般在生后4～7天發(fā)病，故俗稱“七日風”。隨著我國城鄉(xiāng)新法接生技術的推廣和醫(yī)療水平的提高，本病發(fā)病率已明顯降低。

2 發(fā)病機理

破傷風桿菌產生的痙攣毒素侵入中樞神經系統(tǒng)引起全身肌肉強烈收縮和交感神經興奮。

3 診斷思路

3.1 出生史：舊法接生或斷臍消毒不嚴病史，臍部常有感染史。

3.2 病史要點：多在生后4～7天發(fā)病，家長訴小兒持續(xù)的哭鬧不安、吃奶困難、口張不開、奶頭無法放入口中，隨后表現為牙關緊閉、“苦笑面容”、陣發(fā)性全身肌肉強直性痙攣和角弓反張。任何輕微刺激均可誘發(fā)痙攣引起窒息。

3.3 查體要點： 早期無明顯抽搐時，可用“壓舌板試驗”，即用壓舌板檢查患兒的咽部，若用力下壓，壓舌板被患兒咬得很緊，無法看到咽部，則為“壓舌板試驗”陽性或稱為“鎖口”，可確診?；純荷裰敬蠖嗲逍?，口腔內唾液較多。

3.4 診斷標準。具備上述1～2或1～3可以確診本病。

3.5 鑒別診斷。①新生兒缺血缺氧性腦?。夯純撼Ｓ袊趪乐厝毖醪∈?，驚厥多發(fā)生在生后12小時左右發(fā)生，發(fā)作時無牙關緊閉。②新生兒顱內出血：驚厥一般出現在生后1～3天，多見于早產兒或缺氧難產的足月兒，無牙關緊閉，頭顱CT可確診。③新生兒化膿性腦膜炎：可有發(fā)熱、全身性痙攣和抽搐，常有皮膚、粘膜破損感染史或敗血癥史，很少出現牙關緊閉，腦脊液檢查呈化膿性改變有助于診斷。④新生兒低鈣血癥：可表現為驚跳、震顫、驚厥。驚厥發(fā)作時無牙關緊閉，血鈣<1.8mmol/L或游離鈣<0.9mmol/L 可確診。

4 治療

4.1 一般治療

需要安靜而避光，各種必要的護理與治療應同一時間進行，盡量采用靜脈用藥，以減少痙攣發(fā)生；B保持氣道通暢，有缺氧發(fā)紺者應及時吸氧，痙攣發(fā)作時，應在止痙同時給予頭罩大流量吸氧（6～8L/分），抽搐停止后改為5L/分。并發(fā)肺炎時及時霧化用藥、吸痰。

4.2 藥物治療

4.2.1 止痙：是治療本病成敗的關鍵。

A.地西洋（安定）為首選藥，每次0.3mg/kg開始，緩慢靜脈推注，毎3～6小時一次；也可鼻飼維持，劑量每日2.5～7.5 mg/kg ，分6次，若止痙效果不佳，可逐漸增加劑量至每日5～10mg/kg，分多次給藥，維持4～7天，以后逐漸減量。由于地西洋半衰期短，對個別重癥破傷風痙攣不易控制，可試用地西洋10～15mg/kg，持續(xù)靜脈滴注，速度在0.05mg/kg.min以內是安全的。用藥期間注意觀察呼吸、肌張力，防止藥物副作用。

B .苯巴比妥鈉：在安定使用過程中仍有痙攣者加用，首次負荷量為15～20 mg/kg靜脈注射，維持量為每日3～5 mg/kg ，分為2次肌肉注射。

C .10%水合氯醛：一般作為發(fā)作時的臨時用藥，劑量0.5ml/kg，胃管注入或灌腸。

D.體溫過高，抽搐頻繁者，可用氯丙嗪每次1～2 mg/kg，毎4～6小時一次靜脈注射，東莨菪堿每次0.05～0.1mg/kg，毎6小時一次靜脈注射，維持患兒在冬眠狀態(tài)7～10天，病情穩(wěn)定可逐漸減量撤除。東莨菪堿可興奮呼吸、改善微循環(huán)，與氯丙嗪和用不發(fā)生呼吸抑制。

4.2.2 中和毒素

精制破傷風抗毒素（TAT）只能中和尚未與神經組織結合（游離的）的破傷風毒素，愈早用效果和預后愈好?；純罕M早用TAT 1～2萬U肌注或稀釋后緩慢靜脈注射，一次即可，另取1500～3000U做臍周封閉，用前需作皮膚過敏試驗。也可用人體破傷風免疫球蛋白（TIG）500～3000U肌注，半衰期較TAT長，且不會發(fā)生過敏反應，不必做過敏試驗。

4.2.3 控制感染

作用在于阻止傷口需氧雜菌的繁殖，從而間接阻止破傷風桿菌生長，同時可防治并發(fā)癥。

青霉素：每日20萬U/kg，靜脈滴注，療程7～10天。甲硝唑：首劑15mg/kg ，以后<7日者，每日15mg/kg ；>7日者，每日22.5mg/kg ， 分2～3次靜脈滴注，用7—10天

4.2.4 臍部處理

應用3% 過氧化氫或1：4000高錳酸鉀液清洗，再涂以1%～2%碘酊，然后用75%乙醇脫碘，以消滅殘余傷風桿菌，每日一次直至創(chuàng)面愈合。

4.2.5 營養(yǎng)

病初禁食7～14天，從靜脈供給營養(yǎng)；待痙攣減輕后插胃管鼻飼喂養(yǎng)，插胃管前應使用鎮(zhèn)靜劑，每次喂奶不宜多，喂前應先抽殘余奶，若殘余奶過多應暫停喂奶一次，并適當減少奶量，以防發(fā)生嘔吐、窒息。

4.2.6 并發(fā)癥及其處理

破傷風常見的并發(fā)癥有呼吸衰竭、新生兒肺炎、水電解質及酸堿平衡失調，按治療常規(guī)處理。有缺氧性腦水腫時，應用甘露醇或 地塞米松等脫水劑。

5 病情轉歸及預后

本病在病初第1周逐漸加重，至第10天左右達高峰，經及時處理度過痙攣期者，于2～4周發(fā)作逐漸減輕、減少，完全恢復需2～3月。潛伏期愈短，痙攣發(fā)作頻率愈高，TAT使用晚，預后越差，反之預后相對較好。平均病死率為20～30%，重癥者為70%，患兒大多死于窒息、吸入性肺炎、肺不張、繼發(fā)感染、水電解質及酸堿平衡失調、心力衰竭等。

6 本病預防為主，做好新法接生完全可預防本病的發(fā)生

6.1 大力推廣新法接生，廣泛宣傳使用無菌臍帶夾或臍帶圈。如遇急產，可用2.5%碘酊涂抹剪刀待干后斷臍，結扎臍帶的線繩應用2.5%碘酊消毒。

6.2 接生不嚴格者爭取在24小時內減去殘留臍帶的遠端再重新結扎，用上法重新消毒臍帶，同時肌內注射破傷風抗毒素1500-3000U或人血免疫球蛋白75-250U。對斷臍消毒不嚴者，可重新處理。同時肌內注射破傷風抗毒素3000U ，口服或靜脈滴注甲硝唑。

6.3 對不能保證無菌接生的孕婦，于妊娠晚期可注射破傷風類毒素，每次0.5ml，共2次，每次間隔1-2月。

參考文獻

[1]王衛(wèi)平 .兒科學[M].人民衛(wèi)生出版社：北京.2013（3）